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“医疗+保险”模式可行性研究及分析

作者：张磊何展明

来源：《科学与财富》2018年第27期

摘要：医疗费用问题，一直是我国民生发展的重要议题。而保险公司在医疗费用的支付

上，有着独特的作用。由于信息不对称的原因，保险公司与医院在运作上出现了不必要的资源

浪费。一些实际案例表明，保险公司与医院的合作，可以有效地降低资源浪费。基于现状，本

文通过模型假设，验证保险公司与医院合作的合理性，同时分析国外盛行的健康维护组织的模

式，来挖掘我国该如何引导医院与保险公司合作，从而使医院及保险公司实现双赢，到达双方

利润最大化。

关键词：保险；医院；健康维护组织

目前，我国的医疗费用增长一直处于较高的水平。1991年至2013年间，我国人均医疗费

用的增长达到了年均17.49%，远高于国民生产总值的增长率。同时，医疗费用在居民年消费

中的占比约为7.32%（基于世界银行数据），高于欧美发达地区约3%。相对高额的医疗费

用，已经影响到居民尤其是中低收入阶层的生活水平，没钱治病，卖房治病屡屡发生，不利于

国家健康事业的平稳发展。

当前我国居民支付医疗费用，集中在社会基本医疗保险以及自费医疗支付。根据统计，在

2015年，我国居民医疗费用的开支组成包括：基本医保，个人支出以及商业保险。通过比较

可知，目前我国医疗费用个人支出部分相比于其他主要的发达国家，占比高，而商业保险占比

上，却低于大部分国家。

虽然截止2015年底，我国的社会基本医疗保险覆盖已经达到95%以上，然而社会医疗保

险却存在一些缺陷，如个人自费的免赔额，药物报销比例按药类划分，无法报销进口药以及报

销费用设置上限等。因此，依靠基本医疗保险无法满足目前居民的医疗需求以及逐年增长的医

疗费用。同时由于商业医疗保险较低的覆盖率，导致了高额的个人支出比例。国务院在2014

年明确提出，要加快发展商业健康保险与基本医疗保险衔接，满足人民群众多样化的健康保障

需求。如何从过去的单一的基本医保和医院联动中逐步发展成商业保险、基本医疗保险和医院

三者联动，是值得深思的问题。2016年5月，保监会率先批准了国内首家“医疗+保险”模式的

医院阳光融和医院，这是由阳光保险集团及潍坊市政府共同推动下成立的达到三甲标准的医

院，医院的成立也标志着这一运营模式在我国实施的可行性。本文将首先分析商业医疗保险的

特征，再结合医院运营的特点，切入分析我国商业医疗保险与医院应如何在社会需求的推动以

及政策支持下逐步推广发展，将商业医疗保险融入日常的医疗支出当中，让医疗支出不再成为

大部分居民的难题。

一、商业医疗保险范围

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商业医疗保险是医疗保障体系的一部分，由保险公司提供，投保人通过支付一定量的保

费，以获得保险公司提供相应的医疗费用报销。目前主要有以下几种类别的医疗保险：

费用报销型保险1.

主要针对意外事故或疾病引起的医疗费用，按照给定的条款按比例或赔偿上限对受保人的

医疗费用给予赔偿，常见有住院医疗保险及意外门诊医疗保险。

重大疾病保险2.

针对一些重大疾病如癌症，心脏病等，以疾病的发生为给付条件。当受保人确诊疾病即可

获得赔偿，以供后续治疗费支出。

收入津贴型保险3.

当受保人因为意外伤害或疾病而导致收入的减少或中断时，按照约定的保单条款，受益人

可以获得保险公司提供的赔偿。常见有按住院天数累积给付的住院补贴医疗保险。

长期4.护理医疗保险

当受保人因伤残、疾病或年龄原因导致需要长期护理时，保险公司按照条款给予护理费用

的补偿。目前在我国并不常见。

在以上几种类别的医疗保险中，以费用报销型保险以及重大疾病保险最为主要，在日常的

医疗开支中占较大比重。

二、商业医疗保险的难题

保险公司对医疗保险的定价，通常基于一定的假设，包括疾病发生率，医疗费用，投资收

益以及运营费用等。商业保险公司主要的运营利润，通常来源于三个方面，即死差、利差以及

费差。其中，死差的主要来源于定价假设以及实际经验的差异。然而，在实际经验中，保险公

司往往面临着由于信息不对称而带来的保险产品定价问题，通常包括道德风险以及逆向选择。

道德风险：

指投保人在提前获得保险公司的赔偿承诺后，投保人在行为上可能不那么注重健康，