围术期麻醉管理与手术预后.pptx

围术期麻醉管理与手术预后副标题

序言加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指运用多种有效手段对围手术期患者进行处理，以最大程度的减少手术有关应激反应，减少疼痛，防止器官功能障碍，并加紧患者术后恢复，改善预后，减少住院费用，从而提供更优质的医疗效果。

围术期医学与ERAS临床麻醉的基本任务（优化理念）保证手术患者的舒适和无痛苦保障手术患者生命体征稳定与安全为手术发明优质条件

加速康复外科（ERAS）

加速康复外科（ERAS）围手术期处理中采用一系列循证医学证据为优化的措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，到达迅速康复。

加速康复外科（ERAS）ERAS理念的关键—减少创伤及应激减轻应激反应的干预措施

加速康复外科（ERAS）

加速康复外科（ERAS）ERAS实行与麻醉管理现实状况分析ERAS的研究证据更可靠ERAS的研究设计更完善ERAS的经验推广更广泛“首先更好——然后更快”

加速康复外科（ERAS）未来展望近全美750家医院进行ERAS推广强调多学科合作以及麻醉医生在ERAS实行中的重要作用

加速康复外科（ERAS）优化麻醉管理贯穿整个围术期

ERAS中的麻醉管理术前措施：术前评估、禁食水规定、碳水化合物补充、麻醉前用药、防止性镇痛术中措施：麻醉方案优化、麻醉深度监测、呼吸管理、液体管理、术中保温、血糖管理术后措施：术后镇痛、补液量与途径、防治恶心呕吐、术后评估优化优化镇痛管理—ERAS的先决条件术后疼痛对ERAS方案的影响

ERAS中的麻醉管理

防止镇痛和多模式镇痛防止性镇痛----先于疼痛发生予以处置，全程阻断减少痛觉信号，克制外周及中枢的敏化多模式镇痛----联合使用作用机制不一样的镇痛药物或镇痛措施，由于作用机制不一样而互补，镇痛作用相加或协同，同步每种药物的剂量减小，副作用对应减少。

防止镇痛和多模式镇痛

防止镇痛和多模式镇痛优化镇痛的获益—增进患者康复减少炎症和应激反应镇痛作用更强，阿片类药物应用减少加紧恢复，增进初期活动，减少感染风险减少血栓风险、减少不良心血管事件，加速康复防止性镇痛+多模式镇痛，减少阿片类药物使用，减少不良反应

防止镇痛和多模式镇痛优化术前准备，减少创伤应激反应完善术前评估：呼吸、循环重点评估。治疗并存病，纠正电解质、贫血。抗焦急和镇痛。禁食水时间：推荐术前6h起禁食固体食物，推荐无胃肠动力障碍患者饮清液（含碳水化合物，不超过400ml）至术前2-3h。优化麻醉方案：麻醉方案，如全麻+硬膜外或神经组织可以减少炎症反应，加强术后镇痛。重视术后瞻望和认知功能障碍的防治。

防控低血压，减少低灌注有关并发症

防控低血压，减少低灌注有关并发症积极防控围术期低血压术中（隐性）低血压可影响术后康复对低血压阈值的判断原则极其不一致?并且“理论严重脱离实际”?临床处理应愈加积极---宁左勿右

合理调控麻醉深度，改善患者预后麻醉过浅：术中知晓、应激反应、术中体动、镇痛局限性。麻醉过深：清醒延迟、术后谵妄、免疫克制、灌注低下。麻醉深度影响远期预后术中麻醉深度影响患者一年预后每增长1小时BIS45的时间，术后一年死亡危险增长24.4%BIS45持续时间与术后两年死亡率明显有关BIS值不不小于40与术后6年死亡率增长有关

合理控制麻醉深度的获益防止术中知晓（创伤后应激障碍）防止术后谵妄和认知功能障碍减少围术期感染并发症发生率减少应激反应和疼痛刺激防止麻醉过深带来的循环克制

改良通气管理，减少术后肺损伤保护性肺通气方略(低O2浓度)减少潮气量（驱动压）:?驱动压15cmH2O，从而减轻压力伤、容量伤及萎陷伤（剪切力）所致机械损伤和肺部炎性反应（低吸入氧浓度）。间断膨肺(35-40cmH2O):?复张萎陷肺泡个体化滴定PEEP:?呼气末跨肺压0，保持肺泡开放状态，减轻萎陷伤。

改良通气管理，减少术后肺损伤保护性肺通气方略PEEP的选择需建立在手法肺复张的基础上再结合低潮气量（低驱动压）通气—获益低吸入氧浓度在无特需监测状况下推荐方略：Vt(6ml/kg)+PEEP(5-10cmH2O)

保护性肺通气方略的获益减轻肺部炎症反应减少急性肺损伤风险减少术后整体并发症发生率加速术后康复（ERAS）

目的导向液体治疗改善预后“限制性液体”治疗的问题组织灌注局限性破坏毛细血管屏障增长低血容量风险也许的不良预后

目的导向液体治疗改善预后自7个国家的14名液体治疗专家成立了国际优化液体治疗小组，形成液体治疗专家共识。专家小组检索162篇液体有关的文献以及3年时间的讨论分析。创伤较小的手术，应采用愈加开放的液体方略。充足的晶体液输注减少术后头晕、困倦、恶心、呕吐及住院时间。

目的导向液体治疗改善预后相反，创伤较大的手术，则支持更为严格的液体方略；尤其是长时间手术