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肺栓塞治疗方法计划

1、一般治疗

PE伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者应绝对卧床，胸痛严重者对症给予镇痛药物,如吗啡、杜冷丁、可待因等。

2、呼吸循环支持：

呼吸支持：若PaO2〈60-65mmHg，且心排血量降低时，应面罩给氧。如果需要机械通气，应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大面积肺栓塞病人静脉回流减少、右心衰恶化。

循环支持：对于低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明等，维持体循环收缩压在90mmHg以上。

3、溶栓治疗：

溶栓治疗的指征为：1）大面积肺栓塞（超过2个肺叶血管或7个肺段血管）；2）肺栓塞伴休克；3）原有心肺疾病的次大面积肺栓塞引起循环衰竭者。

溶栓的禁忌症为：

绝对禁忌症：活动性内出血；近期自发性颅内出血。

相对禁忌症：大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天内）；2月内缺血性中风；10天内胃肠道出血；15天内严重外伤；1月内神经外科或眼科手术；控制不好的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期心肺复苏；血小板100,000/mm3；妊娠；感染性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病变；肝、肾疾病

溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。

目前常用的溶栓方案为：1）UK2万IU/kg2小时静脉滴注；2）rt-PA50-100mg2小时静脉滴注。目前尚不推荐常规进行肺动脉内溶栓。

溶栓治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能。因溶栓药物剂量固定或根据公斤体重计算，因此溶栓过程中不需监测APTT、纤维蛋白原水平及其他凝血指标。溶栓治疗过程应密切监测病人有无出血表现，如血管穿刺部位、皮肤、齿龈等部位，观察有无肉眼血尿及镜下血尿、严密观察有无新发的神经系统症状及体征。如有穿刺部位的出血，可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆。出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科联系，决定治疗。其他并发症包括：发热、过敏及低血压。

4、抗凝治疗：

抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。抗凝治疗的禁忌症包括：血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。

对于大面积肺栓塞溶栓后应静脉应用普通肝素。欧洲心脏病学会推荐的剂量为：负荷量5,000-10,000U静脉注射，然后800-1250U/h或15-20U/kg/h持续静点。给药速度根据体重调整，目标APTT是对照值的1.5~2.5倍，相当于抗Xa因子活性0.3-0.6U范围。静脉使用普通肝素后4~6小时测第一次APTT。在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用低分子肝素（LMWH）代替普通肝素，但大面积肺栓塞不能替代。

口服抗凝剂目前常用华法林钠。应在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法林2~3mg，根据INR调整剂量。合并应用肝素4-5天，至INR达治疗水平至少2天。INR达治疗水平前，每天应监测INR，治疗前2周每周监测2次，其后根据INR达稳定的情况每周1次或更少。长期治疗者，每4周监测一次。有效治疗应使INR达2.0~3.0。

抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素。因此，对于存在暂时性危险因素复发率低的病人，3~6个月治疗是合适的。对于第一次发作后无预知的危险因素的病人，应进行6个月的长期抗凝治疗。对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗（2年）。

口服抗凝剂最常见并发症是出血，其危险同抗凝强度有关。INR大于3.0时出血更常见。如果临床需要可停药，口服或注射维生素K（1~2mg）拮抗。如果病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。口服抗凝剂最重要的非出血性副作用是皮肤坏死，发生于治疗第一周，这种并发症与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。

5、其他治疗

1）外科取栓：外科取栓的适应症包括三种：急性大面积PE，有溶栓禁忌症，对溶栓和内科治疗反应差。外科取栓理想病人为肺动脉主干或主要分支次全闭塞，且不合并固定性肺动脉高压者。外科取栓的死亡率约20-50%，死亡率决定于术前复苏、年龄、有症状时间、PE发作的次数。

2）静脉滤网：肺栓塞病人安置滤网的适应证为：1）抗凝治疗禁忌而肺栓塞已证实；2）尽管治疗充分但抗凝失败（例如复发的肺栓塞）；3）在高危的病人中预防使用。IVC滤网预防的是肺栓塞而不是深静脉血栓形成，因此当滤网置入时，应使用肝素抗凝，以防止进一步血栓形成。