临床普通肝素、低分子肝素、甲磺酸萘莫司他等血透抗凝治疗用法、注意事项、并发症及处理.doc

临床普通肝素、低分子肝素、甲磺酸萘莫司他等血透抗凝治疗用法、注意事项、并发症及处理

血液透析是终末期肾脏病患者肾脏替代疗法之一，?抗凝治疗是提升透析质量的关键环节。

在血透过程中应用抗凝剂的主要目的包括：①维持体外循环顺畅；②预防因体外循环诱发的凝血活化，从而降低机体合并血栓性疾病的风险；③同时减少血液细胞与透析膜接触所可能引发的炎症反应。

然而，应用抗凝剂需严格注意，因为抗凝过度或不足都可能导致并发症的出现，或对血透疗效产生不利影响。本文总结了临床常用5种抗凝剂的用法与注意事项、可能出现的并发症、处理办法，以期为各位提供参考。

一、普通肝素

普通肝素是由双糖交联形成的粘多糖硫酸酯，分子量5000～100000道尔顿。

肝素类药物本身并没有抗凝作用，但与抗凝血酶结合后，可极大提高后者结合并灭活凝血因子（特别是凝血因子Xa和Ⅱa）的活性。

普通肝素应用后3～5min即可达到全身抗凝效果，其代谢机制尚未十分清楚，目前认为肝脏和网状内皮系统是肝素代谢的主要途径，正常半衰期0.5h，肾衰竭患者可延长至3h。

用法与注意事项

（1）血液透析、血液滤过或血液透析滤过?

一般首剂量37.5～62.5U/kg（0.3～0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

（2）血液灌流、血浆吸附或血浆置换

一般首剂量62.5～125U/kg（0.5～1.0mg/kg），追加剂量1250～2500U/h（10～20mg/h），间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。

实施前给予500U/dL（4mg/dL）的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500mL冲洗，有助于增强抗凝效果。

肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

（3）连续性肾脏替代治疗（CRRT）

采用前稀释的患者，一般首剂量1875～2500U（15～20mg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；

采用后稀释的患者，一般首剂量2500～3750U（20～30mg），追加剂量1000～1875U/h（8～15mg/h），静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。

抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

并发症

出血、肝素诱导的血小板减少症（HIT）、脂代谢异常、骨质疏松、低醛固酮血症等。

处理

①出血可使用鱼精蛋白1mg拮抗100U普通肝素比例计算剂量，进行拮抗；

②对于确诊或高度怀疑HIT的患者，应立即停用肝素类药物，并使用凝血酶直接抑制剂阿加曲班、Xa因子抑制剂达那肝素、磺达肝癸钠或甲磺酸萘莫司他等，但使用半衰期短的抗凝剂（如阿加曲班、甲磺酸萘莫司他）时，在RRT间期仍需全身抗凝避免血栓栓塞。既往存在HIT的患者，RRT时应尽量避免再次暴露于肝素类药物。

二、低分子肝素

低分子肝素是从普通肝素经过酶解纯化制造的小片段肝素，分子量约4000～6000道尔，且全长片段至少60%分子量小于8000道尔顿的肝素盐，被认为是预防和治疗静脉血栓的首选抗凝药物。

与普通肝素相比，低分子肝素与内皮细胞、血浆蛋白及血小板的非特异性结合较少，具有更高的生物利用度，缩短了起效时间，也减少了透析器表面纤维蛋白沉积，但目前仍无充足证据证实，低分子肝素与普通肝素在滤器寿命及出血事件上存在差异。

低分子肝素半衰期为2～4h，由于主要由肾脏清除，在肾功能不全及透析患者中代谢明显延长，过量使用存在出血风险。

用法与注意事项

一般给予60～80IU/kg，静脉注射。

血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者，无需追加剂量。

CRRT患者，可每4～6h给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。

并发症

出血、HIT、低血压、过敏反应。

处理

①存在出血风险可使用鱼精蛋白中和，但效果有限。每0.5～1.0mg鱼精蛋白中和1mg依诺肝素，每1mg鱼精蛋白中和100U达肝素钠。

②对使用鱼精蛋白效果不佳的患者，可考虑补充凝血因子Ⅶa。

③不推荐既往存在HIT病史的患者使用低分子肝素。

三、局部枸橼酸盐（枸橼酸钠）抗凝

钙离子是凝血级联反应中的必需因子，枸橼酸钠