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十堰市太和医院DIP智能化综合管理系统

项目要求及技术参数

项目概述

区域点数法总额预算下的病种分值付费（DIP）的本质是打包付费，同时也是一种有效且科学合理的医疗管理工具。根据十堰市按病种分值付费(DIP)试点工作实施方案通知、湖北省卫健委信息化建设相关政策文件精神的相关要求，结合医院实际管理需要，建立一套覆盖事前预警提醒、事中干预判断、事后决策分析三个层面需求的医院DIP智能化综合管理系统，辅助医院在控制医疗费用、规范医疗行为、降低医疗成本、提高服务效率等方面进行运营监管，从而为管理决策层提供经营决策支持依据，实现对医院运营情况及时监控管理。以此改进与完善我院医疗质量管理体系，提高医疗服务水平。

建设原则

1、按照统一数据来源、统一数据口径、统一数据对接的原则，基于管理需求建立一套业务应用系统，整合病案首页数据、结算清单数据采集、数据质控、数据上传、医疗服务评价、医保费用监控，系统能够基于一套数据底座，进行不同参数模型规则的计算，满足医院管理业务的要求。

2、在医保DIP付费方案试行阶段，系统支持随医保政策动态的随需模拟测算，以及与医保DIP分组相匹配算法的快速同步落地。基于信息化整体建设思路与要求，建立统一的数据管理体系，从数据源头即数据生成开始，从临床电子病历数据环节控制、到病案首页数据管理，到末端数据反馈评价及对外上传，形成闭环化的管理。

技术参数

（一）医保基金结算清单管理系统

参照《卫健统4-1病案首页数据接口规范》、《医保结算清单填写规范（试行）》等相关国家规定的结算清单数据质量标准和规范，需具有自动逻辑校验功能，对基础数据、业务逻辑、分组逻辑设置校验规则。

具有清单数据审核功能，上报数据之前完成内部审核，审核规则和计算规则保持与医保结算清单填写规范和上传接口规则一致，确保上报数据规范有效，通过对清单数据质控规则设置，做到不满足要求的数据进行提示；质控规则可灵活扩展满足复杂和个性化业务逻辑检查需求；质控结果可在线生成质控报告，审核过程可留痕追溯。

对接医保局接口，人工进行审核通过后清单数据上传，需要支持DBF和医保局要求的结算清单上报规范格式，支持EXCEL导出格式，对上报的结算数据核心指标可以进行实时、按日期、分类型等统计汇总。

对医保扣减结果与临床复议进行系统化闭环管理，允许临床提交复议材料，管理部门审核并提交。

编码映射

根据医院使用的编码版本，配置编码对应关系。按照临床版诊断、手术操作编码与医保版编码规范要求，进行相应编码映射。

数据采集

按时间段采集配置好的清单数据源，同步采集状态采集结果、数据量展示、采集错误详情及日志。支持按时间段查询清单数据，如源数据量，元数据详情页等配置结算清单数据采集同步字段关系，同步HIS、电子病历、病案首页等涉及到结算清单的字段对应表。支持启用、停用相关字段，设置字段约束关系、质控规范条件等；

结算清单数据DRG/DIP分组

根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组（1.0版）、国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范方案进行分组，对待上报的结算清单数据进行分组，支出按任意时间段。查询分组状态，未入组病例原因，如QY病例、主诊断不入组病例、灰码病例等等进行分析；对医保分组明细结果进行展示，包括病案号、患者姓名、年龄、患者医保类型、出院时间、住院医师、入院科别、出院科室、住院天数、主诊断编码、诊断名称、手术名称、费用情况、DRG病组/DIP病种目录分组情况、未入组原因、支付标准、对比盈亏等;

费用管控

具有费用的事前与事中管理功能，前置于医院业务电子病历系统、医嘱系统无缝对接，可进行病种预分组，完成DIP病种组的试算，实现住院费用治疗过程中病组费用消耗提示、病组费用超标预警提示。

结算清单审核

对已采集并进行分组清单数据进行审核，参照国家医保局医保结算清单填写规范（医保办20号）审核包括：数据规则、首页规范、值域范围等基本数据项（如必填项、字段数据错误、字典错误、逻辑错误等）；对医保支付标准下的高费率病例、低费率病例或极值病例进行审核（如根据推荐诊断、或漏编诊断修改）；导入区域分组费用标杆，根据标杆偏差值设定范围，超出范围进行审核。生成清单审核数据报告，导出相关数据。

结算清单上传

支持按医保局接口程序配置上传格式，支持自动上传、手动上传等等，对上传异常病例分析及导出。上传统计，报表形式统计医保结算人数、有结算有清单人数、有结算有清单人数占结算人数的比例(%)、上传病案主诊完整率(%)、上传病案主手完整率(%)、上传病案总费用完整率(%)、上传病案主诊符合医保版ICD10率(%)、上传病案主手符合医保版ICD9率(%)。

医保对账管理

根据医保局反馈的预结算或结算数据进行导入，对反馈数据进行原因比对分析，分析结算差异情况，辅助复议结果。如对上传数据