脑梗死护理查房课件.pptVIP

护理查房1_1护理查房护理查房1_1病历介绍一、一般资料姓名：性别：女年龄：73岁民族：汉族出生地：山东省职业：无业人员婚否：丧偶入院日期：信息来源：家属主诉：右侧肢体活动不能，言语不能，左侧肢体活动减少2月余二、健康史过敏史：对青霉素过敏现病史：患者于2015年04月16日晨四点左右突发四肢抽搐，表现为意识模糊,双眼上吊，双上肢屈曲，双下肢伸展伴大小便护理查房1_1失禁，症状持续约数分钟后缓解，但意识尚未完全清醒，遂120就诊于太原市中心医院给予对症治疗，经治疗10余天病情稳定。目前意识仍昏迷，可不自主睁眼，不能言语，右侧肢体不能活动，左侧肢体偶可活动。患者自发病后意识昏迷，留置胃管，留置尿管。既往史：既往2型糖尿病史24年，冠心病6年，2004年因“宫颈癌”行子宫全切术冠心病史6年，房颤病史3年；家族史：无家族遗传性疾病，父亲、哥哥患糖尿病、高血压，无与患者类似疾病。护理查房1_1专科检查专科检查：患者神志浅昏迷，不能言语，查体不能合作，双侧瞳孔等大等圆，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射迟钝，眼球各向活动不能配合。双侧鼻唇沟对称，不能示齿及伸舌。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌张力基本正常，左侧肱二头肌、肱三头肌肌张力2级，屈腕级群2级，股直肌2级，余肌张力基本正常。左肩关节各方向活动明显受限，左侧跟腱挛缩，右侧肢体关节被动活动基本正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射（+），双侧膝腱反射，跟腱反射（+），双侧巴氏征（+）。护理查房1_1医师初步诊断1.四肢功能障碍脑梗死癫痫发作2.高血压病3级极高危险组3.2型糖尿病4.冠心病5.心律失常心房颤动护理查房1_1右侧瞳孔对光反射迟钝右侧肢体肌力为0级，肌张力基本正常双侧肱二头肌、肱三头肌反射（+）双侧膝腱反射、跟腱反射（+）双侧巴氏征阳性阳性体征护理查房1_1定义病因发病机制临床表现疾病概述1234护理查房1_1定义脑梗死：又称缺血性脑卒中指各种原因引起脑部血液循环障碍，却血、缺氧导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化护理查房1_11动脉粥样硬化，是最常见和最基本的原因|2脑动脉炎，如结缔组织病，细菌等均可引起|3其他：血小板增多症，DIC等|病因护理查房1_1发病机制在脑动脉粥样硬化致血管腔狭窄的基础上，因动脉壁粥样斑块内新生的血管破裂形成血肿，可使斑块进一步隆起甚至完全闭塞管腔，导致急性供血中断；或因斑块表面纤维帽破裂，粥样物自裂口逸入血流，遗留粥瘤样溃疡，排入血流的坏死物质和脂质形成胆固醇栓子，引起动脉管腔闭塞；各种疾病所致动脉内膜炎等引起血管内皮损伤后，血小板黏附于局部，释放血栓A2、5-羟色胺、血小板活化因子等，使更多血小板黏附、聚集而形成血栓，致动脉管腔闭塞。护理查房1_1临床表现在安静或休息状态下发病，发病前有肢体麻木、无力等症状部分病人有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状多见于50岁以上有动脉粥样硬化，高血压，高血脂，糖尿病者以偏瘫、失语、偏身感就障碍等为主护理查房1_1护理评估1、健康评估：发育正常，营养中等；皮肤色泽正常，弹性差，无水肿，皮肿和皮下结节、血肿等；2、身体状况：全身浅表淋巴结无肿大；头颅正常无畸形；双侧瞳孔等大等圆，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射迟钝；耳、鼻、口腔均正常；心、肺功能正常。3、生命体征：体温，37.2℃脉搏，107次/min呼吸，18次/min血压，167/82mmHg护理查房1_112营养失调：低于机体需求量与摄入困难鼻饲流质有关3吞咽困难与意识障碍有关4有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关56潜在并发症：高血压危象护理诊断躯体移动障碍与梗死损伤神经引起的偏瘫有关生活不能自理与一侧肢体偏瘫有关护理查房1_1护理措施1、预防高血压危象：保持呼吸道通畅，必要时吸氧：遵医嘱给予有效降压药；严密监测血压。2、用软垫保护头部及患侧肢体，使患肢保持功能位。3、胃管护理：妥善固定，防止打折，避免脱出；保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。4、尿管护理：妥善固定，防止打折，避免脱出；观察尿液的颜色、性质和量。5、准确记录每天的出入量。6、预防压疮：睡气垫床，保持床单位干燥整洁；加强翻身拍背