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妊娠期高血压疾病的综合管理

妊娠期高血压疾病是世界范围内与妊娠相关的孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一，受影响的女性在晚年发生心血管疾病的风险会有所增加，且子代的健康也会受到一定影响（如心血管疾病、孤独症谱系障碍的发生风险增加）[1-2]。妊娠期高血压疾病包含妊娠合并慢性高血压、妊娠高血压、子痫前期/子痫和子痫前期合并慢性高血压，其占全部妊娠人群的5%～10%[3]。

近年来随着高龄妊娠、超重/肥胖人群的增加以及辅助生殖技术的普及，妊娠期高血压疾病的发病率呈上升趋势[4]。妊娠期高血压疾病病因复杂，发病机制多样，其多学科综合管理包括早期排查和筛选风险因素、及时采取预防措施、全程密切监测，是改善妊娠期高血压疾病母胎结局的关键。

1.孕前管理

孕前健康对妊娠结局和母婴未来健康的影响已受到越来越多的关注。妊娠前和妊娠期生活方式的改变可改善妊娠结局，一项纳入44个随机对照试验的meta分析结果显示，饮食干预可减少产妇妊娠期体重增加并改善妊娠结局，运动可使妊娠高血压和子痫前期风险分别降低约30%和40%[5]。因此，对有妊娠期高血压疾病高危因素的育龄女性，应从孕前开始管理，尤其对高龄（年龄≥35岁）、肥胖和患有慢性疾病的育龄女性，应进行个体化评估管理。

2.孕期管理

2.1孕早期管理

2.1.1孕20周前高血压的筛查和管理

首次产前检查应在确诊早孕时开始并进行风险评估，重视基础血压测量，除慢性高血压患者外，还注意筛查有无白大衣高血压和隐匿性高血压，同时了解子痫前期高危因素情况，并评估子痫前期风险。

白大衣高血压是指在孕20周之前出现的诊室血压升高（≥140/90mmHg），但家庭自测血压＜135/85mmHg和/或24h动态血压正常。白大衣高血压在孕初期的妊娠女性中很常见（约30%），与子痫前期风险增加有关；隐匿性高血压是指在孕20周之前出现的诊室血压正常（＜140/90mmHg），但家庭自测血压≥135/85mmHg和/或24h动态血压升高。隐匿性高血压会增加子痫前期的风险[6]。因此，应加强对孕妇的教育，指导孕妇学会在家中监测血压的正确方法，记录孕20周后血压的变化趋势。按照建档医师的要求采取合适的随诊频次，并在孕12～16周及时服用小剂量阿司匹林（50～150mg/d）预防子痫前期。

2.1.2子痫前期高危因素的筛查和风险预测

对子痫前期常见的高危因素如高龄、超重/肥胖、子痫前期家族史、慢性高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、受孕方式、孕次、吸烟及平均动脉压状况（甚至包括血脂、血糖的监测）等进行详细的病史询问，以便早期发现高危状况。

妊娠前3个月进行子痫前期风险的筛查，可指导早期干预以降低未来子痫前期的发生风险。女性子痫前期的风险状态与是否存在临床症状、超声和生物标志物有关，然而目前还没有可单独使用的足够的预测工具或标志物。2019年，国际妇产科联盟建议，在医疗资源有限的地区，应结合孕妇危险因素和平均动脉压进行子痫前期筛查；在医疗资源充足的地区，还可结合胎盘生长因子（placentagrowthfactor，PLGF）或妊娠相关血浆蛋白A和子宫动脉搏动指数进行筛查[7]。对子痫前期风险的早期筛查有助于对高危人群的管理，早期实施降低风险的干预措施。

2.2子痫前期的早期预防

目前尚没有明确的手段能可靠地预防先兆子痫，但一些干预措施已被证实可降低先兆子痫高危人群的发病风险。研究显示，接受低剂量阿司匹林治疗的女性，子痫前期、小胎龄新生儿、小于37周早产、围生期死亡的发生率分别降低了18%、16%、9%和14%[8-9]。国内外指南一致推荐子痫前期的高危人群在孕12～16周开始服用阿司匹林以减少子痫前期的发生风险；对钙摄入量不足（低于600mg/d）的高危女性，除使用阿司匹林外，建议每日补充口服钙元素1.5～2.0g以降低子痫前期的发生风险[10]。同时要加强孕期监测，在无适宜条件的基层医院初诊的高危孕妇应及时转诊至三级医疗机构治疗。

3.孕中、晚期管理

3.1孕中、晚期子痫前期的风险监测

合并妊娠期高血压疾病的孕妇要定期监测血压，同时进行尿蛋白/肌酐以及胎儿状况的监测，根据孕妇的具体情况决定随诊频次。还应在妊娠早期进行子痫前期筛查的基础上，进行基于危险因素、平均动脉压、子宫动脉搏动指数的动态评估，在可行的情况下使用sFlt-1/PlGF比值（表1）帮助预测高危女性子痫前期的短期可能性和发病时间[11-12]。妊娠中晚期子痫前期的风险筛查可能有助于临床医师预测子痫前期的短期可能性和发病时间，协助医师的临床决策。

当患者出现严重的高血压、头痛、胃痛、视觉障碍、少尿、恶心、呕吐和胎儿运动减少任一症状时，均需要紧急入院处理，若情况严重最终的治疗方法是结束分娩。鉴于子痫前期临床特征的严重程度、进展和开始的不确定性，需要对所有子痫