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妇科腹腔镜手术并发症和防治措施

妇科腹腔镜手术比传统开腹手术具有切口小、出血较少、容易恢复、瘢痕小等优点。随着手术器械的发展，技术的提高，目前已成为治疗妇科疾病手术的主要方式。在临床工作中得到医生和患者的认可。但腹腔镜手术可直接或间接导致一些手术并发症。熟悉妇科腹腔镜手术常见并发症，预防并发症发生，是妇科腹腔镜手术成功的关键。下面对不同并发症予以介绍。

一、气腹相关并发症

1气肿

包括：a、皮下气肿b、腹膜外气肿c、大网膜气肿d、纵隔气肿

1、皮下气肿

原因：因腹壁穿刺口过大；术中套管反复脱出；手术时间长；气腹压力过高；CO2气体渗漏。

表现：局部捻发感；动脉血CO2分压增高；气道阻塞。

处理：术中发现：可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹压力,无需其他特殊处理；术后发现：局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。

2、腹膜外气肿

原因：气腹针穿刺未进入腹腔。

处理：早期发现可将气腹针拔出重新穿刺。如置入腹腔镜时发现,可取出腹腔镜使气体自套管逸出，或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区，使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。

3、大网膜气肿

原因：穿刺针进入过深刺入大网膜。

表现：穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。

处理：腹腔镜下见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除。

4、纵隔气肿

原因：腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈。

表现：心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。

处理：一旦怀疑,应立即停止手术和气腹,维持循环系统稳定。

预防措施：在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。

2气胸

原因：高气腹压和胸腔负压，先天性膈肌缺损或术中膈肌损伤；先天性肺部疾病（如肺大泡）；

表现：呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。

抢救措施：立即停止充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重,行胸腔闭式引流。

预防：气体进入腹腔才充气，形成气腹时充气速度不宜过快。

3气体栓塞

原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致，往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血。

表现：心律失常、组织缺氧、高碳酸血症、血压降低甚至心血管功能衰竭；听诊闻及水轮音；呼气末CO2分压和血氧饱和度降低。

措施：少量CO2进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞,立即停止气体注入，撤掉气腹，寻找空气栓塞的原因，查找破裂的静脉，采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出。

4气腹性心律失常

原因：具体不详，除了术者的自身状态外，气腹往往是重要的诱因。也有人认为低温C02气腹是导致心律失常的诱因。气腹性心待失常多发生于注气初期，因此，有人推测其发生可能与初充气速度太快、流量过大有关。

预防的方法：先低流量注气，待机体适应后再逐渐增加注气的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加温的CO2气体来预防气腹性心律失常的发生。气腹性心律失常发生后通常可以通过停止注气和解除气腹而得到改善，严重者才需要药物治疗。

5高碳酸血症和酸中毒

表现：高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。

处理：立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。

6术后肩痛

原因：一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约3-4天后残余气体吸收可缓解。

处理：一般发生在术后的第一天,吸气时加重,第二天可缓解。疼痛严重时嘱患者采取膝胸卧位,让二氧化碳气体向盆腔聚集,以减少二氧化碳气体对肋间神经及膈神经的刺激,减轻症状；同时应用地塞米松5mg静脉点滴,促进二氧化碳气体在体内的弥散,减轻疼痛。

预防：术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2气体。

二、损伤相关并发症

包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等。其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见，以血管、肠管、输尿管损伤最严重。

1血管损伤

原因：

1、气腹针或第一个trocar穿刺腹壁时用力失控，易损伤腹膜后大血管及腹腔脏器血管，这往往与不正确的进针技术和手术操作不够成熟有关。

2、对腹壁血管解剖不清晰。在行辅助tracar穿刺时，对局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光试验或穿刺潜行均易损伤腹壁血管。过于肥胖的患者，亦不易识别腹壁血管的走向，也是造成损伤的一个原因。