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心血管内科病历书写的重点要求
(一)病史
1.现病史:心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、
紫绀、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等,多数
症状并非心血管病所特有,要仔细地进行鉴别。
(1)心悸:发生的诱因、发作持续时间、频率及程度,有无伴随症
状(如发热、胸闷、下肢浮肿等),有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。
(2)胸痛:发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间,
发作频度、诱发因素及缓解方式、发病年龄及伴随症状、有无恶心、
呕吐症状等。
(3)呼吸困难:发生的诱因、好发时间、起病的快慢,有无夜间阵
发性呼吸困难,与活动、体位的关系,是否伴有咳嗽和咯血(或粉红
色泡沫痰)等。
(4)水肿:初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、
与体位变化及活动的关系,体重与尿量的变化,利尿剂使用情况,水
肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。
(5)昏厥:发作的诱因,发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、
与用药的关系;晕厥发生的速度、发作持续时间、发作时面色、血压
及脉搏情况;了解昏厥前是否伴有心悸,发生昏厥后是否伴有两便失
禁或四肢抽搐,以往有无中枢神经系统疾病史(如脑缺血等)或心血管
疾病史(如心瓣膜病或肥厚型心肌病等)既往有无相同发作史及家族
史等。
(6)紫绀:发病年龄与性别,发绀部位及特点发病诱因及持续时间
等。出生时即有紫绀或劳累后紫绀,有无杵状指(趾)。
特殊治疗和检查情况也应详细记录,包括:①药物应用情况,如强
心药、利尿药、抗心律失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗
程、用法及疗效等;②心血管手术(如瓣膜置换术等)及介人治疗(如
经皮冠状动脉腔内成形术等)的情况;③做过的特殊检查如胸透或胸
片、心电图(包括运动试验、24小时动态心电图)、电生理检查、超声
心动图、心导管检查、心脏CT或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活
检等。
2.既往史:有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能
亢进、结核病等病史。
3.个人婚育史、家族史:有无烟、酒嗜好,父母是否为近亲结婚,
家族中有无猝死者或类似疾病等。
(二)体格检查
应进行全面系统的检查,不可只注意心血管方面的体征而忽视其
他的相关表现。
l.有无发育不良、过高、四肢过长、蜘蛛痣等;有无二尖瓣面容;
皮肤、粘膜有无淤点,有无皮下小结或环形红斑,有无唇、指(趾)紫
绀或杵状指(趾),有无巩膜黄染、突眼等;有无颈静脉怒张、颈静脉
搏动,甲状腺有无肿大或杂音,颈部、锁骨上区有无血管杂音或震颤,
颈部有无肿大淋巴结。
2.胸廓、脊柱有无畸形,有无浅表小动脉扩张、搏动;两肺有无
湿罗音(特别是两肺下背部)或哮鸣音;腹部有无肝、脾肿大和压痛(特
别是肝脏),有无腹水征,腹部有无血管杂音;有无下肢、腰骶部水肿;
有无关节红肿、畸形;有无偏瘫(包括肢体瘫和面瘫)体征,有无病理
反射征引出。
3.心脏及血管检查:
望诊:有无胸廓畸形,心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。
触诊:有否心尖或心前区(或胸骨)抬举样搏动感,心尖有否异常
搏动;心尖搏动的位置、强度,有无震颤(部位、期限)或摩擦感。
叩诊:心脏浊音界的大小。
听诊:心率,心律,心音(包括强度、正常分裂、心底部第2心音固
定分裂或逆分裂、P与A的比较、额外心音、奔马律),杂音(部位、性
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质、时期、强度及传导方向)和心包摩擦音。
脉律及脉率,有无肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征,有无脉搏短
细,有无水冲脉、交替脉、奇脉,有无脉搏缺如(桡动脉或足背动脉),
有无动脉枪击音,测量血压(必要时测量下肢血压)。
(三)辅助检查:按病情需要选择。
1、实验室检查:三大常规、血生化、心肌酶、微生物、免疫学
检查。
2、心电图检查:包括运动试验、动态心电图。
3、胸部正、侧位X线片。
4、超声心动图、心功能测定。
5、其他检查:心脏电生理检查、心导管检查、食管调搏、心放
射核素、心脏CT或MR、心包活检等。
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