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就业困难人员认定申请表
姓名
性别
出生年月日
民族
学历
现家庭居住地址
联系电话
户籍地址
是否已进行失业登记
是
否
身份证号
（社会保障号）
就业经历
有
无
有无其他生活来源
就业愿望
求职意向
培训要求
申请人签名
本人承诺申报材料真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
签名：
以上栏目，由申请人本人填写；以下栏目，由街道（乡镇）公共就业服务平台负责填写。
申请就业
困难人员
的类别
低收入家庭劳动力（□脱贫监测户□相对稳定脱贫户□边缘易致贫户￡城乡低保家庭□城乡零就业家庭）
城镇登记失业人员中的大龄人员（女40岁以上、男50岁以上）
登记失业连续1年以上的人员
持《中华人民共和国残疾人证》人员
完全失地农民
随军家属
其他人员
公共就业服务机构（平台）审核认定意见：
审核人（签名）：
（公章）
年月日
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