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2019年第4卷第37期实用临床护理学电子杂志
Vol.4,No.37,2019ElectronicJournalOfPracticalClinicalNursingScience51
195例非计划性拔管不良事件发生的原因及措施
陈叶
（常州市第一人民医院，江苏常州213000）
【摘要】目的 对本院195例非计划性拔管不良事件发生的原因进行分析，探讨相关预防措施。方法 选择2018年
1月至2018年12月本院非计划性拔管不良事件共195例，回顾性分析导管脱落方式、发生时段等。结果 患者自拔、导
管自行脱落及患者活动时管道脱落为主要脱管方式，分别为139例（71.28%）、27例（13.85%）、16例（8.21%），夜
班非计划拔管发生率高于白班，占比155（79.49%）。结论 通过对对患者及其家属的健康教育，对护理人员进行导
管相关培训，提升风险意识与护理水平，对排班形式进行改革，从而有效降低非计划性拔管的发生。
【关键词】非计划性拔管；不良事件；不良事件上报系统
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】ISSN.2096-2479.2019.37.51.02
管道是临床用于诊断和治疗疾病、抢救生命的重要手段和判2.2不良事件发生时段
断预后的重要工具。非计划性拔管（UEX）是指未经医护人员的夜班拔管发生率高于白班。见表2。
许可、患者自行将导管拔除或由于医护人员的原因导致的管道脱n
表2非计划拔管时间短分布(%)
[1]
落情况。是院内发生率较高的护理不良事件，虽然非计划性拔管
事件例数占比
不会直接导致患者死亡率的增加，但仍会增加患者负担，延长住
白班（8时-18时）4020.51
[2]
院时间，甚至可能对治疗的正常进行产生影响。为降低非计划性
晚班（18时-8时）15579.49
拔管护理不良事件的发生，利用不良事件非处罚性上报系统，对
195例非计划性拔管不良事件发生的原因进行分析，探讨相关预防3 讨 论
措施，为临床不良事件的预防干预提供参考，具体如下。
非计划性拔管不良事件通常较易受到人为、病情、操作等主
1 资料与方法[3]
客观因素的影响。管道留置期间的护理质量与安全直接对患者
1.1一般资料的治疗与恢复产生影响，如何采取有效的干预方式对管道进行护
选择2018年1月至2018年12月非计划性拔管不良事件理干预，以降低非计划性拔管不良事件的发生，是目前临床护理
共195例，其中男132例，女63例，年龄14-92岁，平均年龄关注的重点。
（69.38±12.79）岁；总计拔除管道213根，其分别是：导尿管本研究结果显示，非计划拔管多发生是由于患者自行拔除，
44例（20.66%）、胃管及鼻肠管101例（47.88%）、气管导管
多发于夜间，护理责任人以护
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