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工伤保险辅助器具配置

服务协议范本

（2021版）

甲方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

乙方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

为保障工伤职工获得质量优良的辅助器具产品和良好服

务，促进工伤职工功能恢复，规范辅助器具配置管理工作，

根据《工伤保险条例》、《工伤保险辅助器具配置管理办法》

和《江西省实施〈工伤保险条例〉办法》等有关规定，甲乙

双方就工伤保险辅助器具配置事宜，经协商签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应共同遵守国家有关法律、法规，认

真贯彻执行工伤保险的各项具体规定，严格执行本协议内容，

履行各自的职责和义务。

第二条甲乙双方有义务向用人单位、工伤职工和辅助

器具配置机构工作人员宣传工伤保险的各项政策。乙方有权

向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关政策法

规和履行协议的情况。

第三条甲方应及时告知乙方工伤保险政策、辅助器具

配置政策及管理制度的变化情况，加强对工伤保险辅助器具

配置费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付配置费用；

对乙方开展政策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的

意见。

第四条乙方依据国家有关规定及本协议为工伤职工提

供规范的辅助器具配置服务。乙方应建立内部管理制度，指

定一名院领导和至少一名专（兼）职管理人员负责工伤辅助

器具配置服务管理工作。乙方要加强内部政策培训，建立培

训档案并留存备查。

本协议签订后，乙方应将辅助器具配置及工伤保险的主

要政策规定、各项收费标准和办事须知，在本单位显要位置

予以公布，并设立投诉举报电话和意见箱。

协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、

所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、辅

具行业生产装配资格证、人员职业技能证书等基本信息发生

变更的，应及时报告甲方，甲方予以变更备案。

第五条乙方为工伤职工配置辅助器具，符合工伤保险

辅助器具配置目录和最高支付限额等管理规定的配置费用，

包括安装、维修、训练、更换配件等费用，甲方按规定从工

伤保险基金支付。

对乙方发生的未经劳动能力鉴定委员会确认、自行配置

辅助器具、配置辅助器具超目录或者超出限额部分的，以及

其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。

第六条甲方通过日常检查、定期考核等方式加强对乙

方辅助器具配置服务行为的监管。乙方有违约违规行为的，

甲方依据有关规定和本协议约定，视情节轻重采取相应处理

措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。

第七条甲乙双方有义务对互相提供的有关资料承担

保密责任，并妥善保管有关资料。

第八条甲乙双方应加强工伤保险信息化建设，全面实

现辅助器具配置费用联网结算。甲方使用统一的工伤保险信

息管理系统办理工伤保险业务并指导乙方按照统一的接口

规范进行接口改造和系统对接；乙方应建立具备工伤职工辅

助器具配置管理、配置费用联网结算等功能的工伤辅助器具

配置信息系统。甲乙双方各自承担系统建设及维护的相关费

用。

第二章配置服务管理

第九条工伤职工办理辅助器具配置手续时，乙方应认

真核对工伤职工身份证、社会保障卡等有效身份证明，经办

机构出具的配置费用核付通知单，发现人、证不符或核付通

知单有涂改或其他异常时，应拒绝记账并及时通知甲方。乙

方通过与甲方信息系统联通获取工伤职工上述相关信息。

第十条乙方应按核付通知单中载明的配置项目和配

置标准，为工伤职工配置辅助器具，并应严格执行物价等部

门的相关规定，做到合理检查、合理配置、合理收费。

第十一条乙方为工伤职工配置的辅助器具应当符合

相关国家标准或者行业标准。统一规格的产品或者材料等辅

助器具在装配前应当由国家授权的产品质量检测机构出具

质