如何做好护理查房和病例讨论.ppt

怎样做好护理查房和病例讨论

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目的

科室新进低年资护士较多，历来没有牵头参与过科室的护理查房和病例讨论，此前在学校也没有系统的学习这方面的知识，因此不懂得怎样进行护理查房和病例讨论。另一方面科室高年资老师在进行护理查房或病例讨论时或多或少也存在某些格式上或者内容上的瑕疵。因此借本次讲课的机会，与各位老师一起探讨一下我们在进行护理查房及病例讨论时自身所存在的局限性在哪里，以便在后来的学习中有所进步和提高。

护理查房及病例讨论概念

护理查房目的

护理查房分类

根据需要学习的内容，可以把查房分为三种：

1、管理查房：重点查与护理有关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的贯彻状况中存在的问题及改善措施等。

2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力有关的内容，由上级护师、护理专家等在理解病人病情、治疗护理状况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家眷的交流，在全面掌握病人资料的基础上，通过综合整顿与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同步检查评价责任护士护理措施、护理效果的贯彻状况，以保证病人护理安全、改善、提高护理质量的过程。

3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与贯彻，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。

护理查房的措施

1、准备阶段

1.1病例的选择（查房主题确实定）

病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般规定选择疑难、危重或经典的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。

1.2主持人与查房负责人

查房根据参与对象不一样，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。

2、查房程序

2.1

主持人阐明查房目的

2.2

由查房负责人进行病史汇报

2.3

查房负责人进行护理查体，包括向患者及家眷进行沟通交流，对经典体征和临床体现简介大家观测认识。

2.4

然后由查房负责人系统讲解病因、临床体现、治疗原则，按护理程序将护理诊断有关原因、预期目的、护理措施贯彻状况一一讲述，并在查房中随时提高护士应用护理措施，处理护理问题的实际操作能力。

2.5参与查房的人员可针对查房内容对护理问题和措施提问，或提出自己的见解。

2.6最终由主持人结合本专业特点，护理新进展进行分析总结。

护理查房记录格式

护理病历讨论目的

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03

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病例讨论的组织措施

1、准备阶段

1.1病例选择（讨论主题确实定）：疑难、重大急救、特殊、罕见、死亡等病例。

1.2主持人与参与人员：护理病例讨论一般规定主持人在专业方面具有较高的造诣，具有高级技术职称或者是部门负责人，如护士长等。参与人员：根据讨论目的规定有关专业人员，如其他护理专家、有关专业的医生、科室主任、行政后勤等部门的有关人员等，除邀请的专业人员外，还包括科室护士等可以参与的人员。

1.3记录人员：一般选熟悉讨论病例状况的责任护士或专业组长进行记录。

1.4申请：由专业组长或护士长提出讨论申请，获取上级领导的同意并给以对应的支持。

1.5准备：由讨论申请人负责讨论病例有关资料的搜集、提出问题等准备工作。

病例讨论的组织措施

2、组织程序：

2.1申请人进行病史汇报

2.2主持人提出需要讨论与处理的问题（必要时对病例的其他资料进行补充）

2.3记录：记录的内容包括讨论意见、诊断及下一步护理计划及护理措施

2.4参与病例讨论的专家及上级领导对讨论病例的状况进行问询，

针对问题提出自己的意见，并进行讨论与补充。

2.5主持人进行讨论意见的总结并对受邀专家及领导表达感谢。

（三）、记录格式

存在的问题

1、护理主题不突出

⑴护理过程混淆于医疗过程：医疗过程以医治疾病为目的，而护理过程则是以满足病人全面需要为目的，各自有着不一样的侧重点。在某些护理查房过程中，只是侧重于简介病人的现病史、发病机制、临床体现、治疗原则及观测治疗后病人体征及症状变化，将护理过程混淆于医疗过程，而对护理需要处理的问题、护理计划的制定、护理措施的实行以及观测病人体征及护理需要的状况下予确定，以致护理查房往往达不到效果，只是流于形式。

⑵护理查房与业务学习相混淆：在某些护理查房中，较多的是讨论疾病的护理，存在着只见疾病不见人的做法，将某种疾病的病因病理作为讨论的问题，这种形式的护理查房重知识的传授而轻能力培养。

存在的问题

2、护理程序运用不妥

⑴护理诊断与医疗诊断不分，护理诊断是对病人现存的或潜在的健康问题及其