肛肠科常见急诊的.ppt

肛肠科常见急诊的处理

范干一

山西省肛肠医院

急诊的定义

指急速地为急症病人进行检查和诊断所采用的行动。

急症的定义

急症：是急性疾病的简称。指急性发病、慢性病急性发作、急性中毒、或急性意外损伤等需要立即就医进行紧急处理的病症。

肛肠科常见的急症有哪些？

肛门部的外伤

感染

嵌顿痔

出血

粪嵌塞

一、肛门部外伤

1、意外创伤：因意外从高处坠落臀部着地时碰到如金属、木屑、竹尖等硬性异物，刺伤肛门及臀部软组织，或广泛扯破肛门皮肤、肛管、肛门括约肌或直肠。

2、医源性损伤：如用直肠镜、乙状结肠镜检查时，病人因恐惊、紧张用力收缩肛门，而检查者粗暴用力引起损伤；做肠镜检查、治疗时操作不妥或粪嵌塞时暴力灌肠等引起的肠穿孔等。

3、直肠异物：食入的锋利异物可导致直肠局部损伤，同性恋经直肠性交也可引起损伤，性变态者将异物插入直肠也易损伤肛管或直肠。

损伤分类

1.挫伤（血肿）

2.扯破伤

⑴未穿孔

⑵穿孔（全层，但未完全横断）

⑶大块毁损（撕脱、复杂性、破裂、组织丢失）。

临床体现

肛管损伤肛门部疼痛、出血或肛门失禁，狭窄致排便困难、便细。肛管括约肌横断者，常有粪便流出、污染，时间较久者局部有严重感染。

直肠、结肠穿孔如在腹膜腔内，粪便进入腹膜腔引起腹痛、呕吐。进而引起弥漫性腹膜炎，全腹压痛；腹膜刺激征；肠鸣音减弱或消失。如在腹膜腔外则无腹膜刺激征。后期因出血可引起休克。

检查

1.直肠指检：在严格无菌操作下作肛门、直肠指检。可发现伤口大小及数量，理解有无肛管括约肌断裂，如有断裂，则肛门失去张力而松驰，如仅部分扯破，仍能感到括约肌有张力。通过指检，还可理解低位直肠有无穿破，如肠壁光滑则无损伤，如有穿破，则有局部空虚感。

检查

2.阴道指诊：对疑有直肠损伤的已婚妇女进行阴道指诊，也有助于诊断，可触及直肠前壁破裂口，并明确与否合并阴道破裂。

3.内镜检查：对指诊阴性者，进行直肠镜或乙状结肠镜检查可发现指诊未能到达或遗漏的直肠破裂，因其能直观损伤部位、范围和严重程度，常能提供处理根据。

检查

4.X线检查：是诊断直肠破裂必不可少的重要手段。发现膈下游离气体提醒腹膜内直肠破裂；通过骨盆相可理解骨盆骨折状况和金属异物的部位，在骨盆壁软组织见到气泡则提醒腹膜外直肠破裂。

5.血常规检查：白细胞计数及中性粒细胞增多。

处理对策

1.肛门损伤局部清创时应爱惜组织，尽量保留组织，对齐后缝合修复，防止畸形愈合；肛管括约肌除一处断裂者外均应缝合，不可切除，先在局部清创后作横向双层缝合，并于肛管周围的骶骨前置入烟卷引流。

2.直肠损伤因出血较多轻易引起休克，应及时输血、输液抗休克治疗。覆膜内破裂应及早剖腹手术，缝合破裂口。腹膜外破裂时，创伤局部行充足的扩创术，可缝合破裂的肠壁，创口应充足引流防止感染。

处理对策

3.近端造口术为防止肛门、肛管修复后局部感染，于其近端作乙状结肠造口术。使其修复处能得到充足休息而顺利愈合，造口远端乙状结肠和直肠应用生理盐水充足灌洗，并用新霉素、甲硝唑液清洗。

4.防治感染术前术中术后全身用第三代头孢菌素和甲硝唑等防治感染。

二、感染

1、肛周脓肿：肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染。

2、肛裂，裂口伴感染。

肛周脓肿

怎样去诊断？

病史：急性发病，有饮酒、吃辛辣、劳累、肛管损伤等诱因。

临床体现：疼痛，这种疼痛会非常剧烈，且逐渐加重。另一症状是发热，部分患者还会出现大小便不畅、纳差、失眠。

专科检查：视诊看红肿的范围，有无破溃流脓；触诊感觉肛周有无肿块及肿块的大小，红肿处有无波动感。

检查项目

直肠指诊

穿刺抽脓

肛周及直肠腔内超声检查

直肠指诊

1.骨盆直肠窝脓肿：位于直肠两侧，其上界为腹膜，下界为肛提肌，下面对应的坐骨直肠间隙，属于高位脓肿。此脓肿初期肛门外无肿块，直肠指诊可在直肠下端两侧肛直环平面上触及较硬隆起。

2.直肠后脓肿：位于直肠和骶骨之间，上界为腹膜，下界为肛尾韧带，两侧为直肠侧韧带。初期肛外亦无肿块，直肠指诊可在直肠后侧触及较硬隆起，肛直环瘢痕样变。

3.粘膜下脓肿：位于肛门齿线以上的粘膜下，表面为直肠粘膜，里为肛门内括约肌或直肠环肌，无明显的上下界线。肛内指检在直肠下段粘膜下可触及柔软隆起。

4.括约肌间隙脓肿：是指感染在内外括约肌之间，或是外括约肌于提肛肌之间，是众多肛周感染的原发部位。肛内指检可在直肠下壁两侧触及条索状或板状硬块。

穿刺抽脓

诊断性穿刺在脓肿形成初期或深部脓肿时外部红肿不明显，可拿注射器在压痛最明显的部位穿刺抽脓，抽出