经导管主动脉瓣置入术围术期超声心动图检查专家共识(最全版).doc

经导管主动脉瓣置入术围术期超声心动图检查专家共识（最全版）

近年来开展的经导管主动脉瓣置入术(transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR或transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI)已成为不能耐受外科手术治疗的重度主动脉瓣狭窄患者的替代治疗方案[\t/CN131148201802/_blank1]。鉴于我国庞大的人口基数和日益加剧的人口老龄化趋势，重度主动脉瓣狭窄患者的患病率亦越来越高，该技术在我国有着广泛的应用前景。

超声心动图和CT技术被推荐作为术前评估主动脉瓣根部复杂解剖结构的主要影像学方法，而围术期超声心动图则起着至关重要的作用，其不仅能在介入手术中确定人工瓣膜支架置入位置是否正确，人工瓣膜功能是否良好，而且能在术中及术后即刻监测和评估TAVR相关并发症，为该手术保驾护航。针对即将在国内广泛开展的这项技术，并鉴于超声心动图在围术期中不可替代的作用，为了保证TAVR能顺利开展，我国心血管超声专家结合国内外相关指南、共识和最新研究进展，根据我国国情起草了《TAVR围术期超声心动图检查专家共识》。

目前的指南均强调要顺利完成TAVR手术，必须要多学科的合作团队，其中超声心动图医师在术前筛查、术中监测以及术后即刻评估中都扮演着重要的角色，因此作为超声心动图医师必须要熟悉主动脉根部复杂的解剖结构、TAVR手术过程、各种人工瓣膜的特点以及可能在术中任何环节出现的并发症等。

1TAVR人工瓣膜

自2002年Cribier等完成全球首例TAVR以来，该技术经过10余年的迅速发展，现已日趋成熟。据估计，全球已有约数十万名患者接受TAVR治疗，而适用于做TAVR的人工瓣膜也各式各样，多达几十种，目前最常见的为自膨瓣和球扩瓣。自膨瓣主要以CoreValve?瓣膜为代表，球扩瓣以SAPIEN?为代表。在我国目前上市的有两种瓣膜，一种是Venus-A瓣膜，也是自膨瓣，主要经股动脉途径置入，用于主动脉瓣狭窄为主的患者；另一种是J-Valve?瓣膜，属于球扩瓣，该瓣膜可以用于单纯主动脉瓣反流的患者，亦可用于主动脉瓣狭窄患者，经心尖途径置入。TAVR术中根据主动脉瓣环径以及主动脉根部解剖特点选择人工瓣膜型号，不同厂家推荐适合的尺寸不一样，以自膨瓣(\t/CN131148201802/_blank表1)和球扩瓣(\t/CN131148201802/_blank表2)为例。

表1

自膨瓣CoreValve人工瓣膜型号的选择

表2

二代(SAPIENXT)和三代(SAPIEN3)球扩瓣人工瓣膜型号的选择

1.1经股动脉逆向路径

根据瓣膜的尺寸，经股动脉植入技术应用内径为22～24F的引导鞘管[\t/CN131148201802/_blank2]。在建立股动脉血管通道后，在快速右心室起搏的同时进行主动脉瓣球囊扩张成形术。随后，将瓣膜支架套在输送球囊上，在X线透视引导下，应用可手动弯曲的导管，使瓣膜无损伤地顺利通过主动脉弓，并使引导钢丝从自身瓣膜交界的中央通过。然后在透视和(或)经食管超声心动图(TEE)的引导下将瓣膜放置在冠状动脉开口水平以下。一旦到达正确的位置，就在快速右心室起搏下将瓣膜展开。

1.2经心尖路径

这种侵入性稍强的方法需要在左侧胸壁前侧方做小切口，理想条件是在杂交手术室实施。在局部消毒之前，首先要通过触诊确定心尖的位置，并用经胸超声心动图(TTE)证实。随后，在近左心室心尖部切开心包，再将一根鞘管直接插入左心室腔，然后在透视和TEE的引导下将导引钢丝穿过主动脉瓣。其后在快速起搏下，进行主动脉瓣球囊扩张成形，然后插入26F鞘管，打开人工瓣膜[\t/CN131148201802/_blank2]。

1.3经升主动脉路径和经锁骨下动脉路径

这两种路径相对应用较少，一般用于不能行常规的经股动脉路径和(或)经心尖路径时，例如患者下肢血管解剖条件不佳和(或)左室收缩功能下降。该方法特点是路径短[\t/CN131148201802/_blank3]，可操作性强，可放置脑保护装置，缺点是创伤相对较大，出血量较多。经锁骨下动脉路径与经股动脉路径类似，穿刺位置不同，路径相对较短[\t/CN131148201802/_blank4]。

2TAVR术的主要适应证

目前指南仍推荐TAVR适用于高风险的重度主动脉瓣狭窄患者，但TAVR的适应证有望逐渐扩大，包括中危的重度主动脉瓣狭窄的患者[\t/CN131148201802/_blank5]，部分研究发现TAVR亦可应用于二叶式重度主动脉瓣狭窄的患者[\t/CN131148201802/_blank6,\t/CN131148201802/_b