三级综合医院评审-放射治疗管理与持续改进-制度汇总.pdfVIP

三级综合医院创建

放射治疗管理与持续改进

制度汇总

按照2017版江苏省三级综合医院创建要求制定的放射治疗管

理与持续改进的相关的制度。

001放疗科医疗技术管理制度

003放射治疗计划制定制度与流程

005放疗科放射治疗效果评价规范及流程

006放疗科辐射防护制度

007放疗科放疗设备维护维修检测制度

008放疗科放射治疗场所安全管理制度

009放疗科放射治疗意外应急预案

010放疗科放射治疗定位精确与剂量准确的程序

011放疗科放射治疗过程中计划调整程序

012放疗科预防放射治疗意外制度

013放射治疗质量管理制度

014放射治疗装置操作制度

015放射治疗常见毒副作用处理方法

016X线模拟定位机基本操作程序

017瓦里安CLINAC23EX电子直线加速器基本使用程序

019放射治疗流程及要求

002放疗科放射治疗医师分级授权管理制度与程序（老版白皮书）

004放疗科患者知情同意制度与确认程序（老版白皮书）

018放射治疗意外（不良）事件上报途径及流程（老版白皮书）

放疗科医疗技术管理制度

为加强我科医疗技术临床应用，促进我科医疗技术进步，提高医

疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》结合我

科实际制定本制度。

1、分类

科室常规开展恶性肿瘤的综合治疗。分为放疗、化疗及其它基本

操作三类。

2、准入

2.1放疗

放疗人员须持有全国医用设备使用人员能力考评合格证，放疗定

位、靶区勾画、计划制订、摆位、验证均要放疗医师全程参与。

调强放疗及三维适形放疗计划由具备资质的放射治疗医师制定

放疗计划、填写放疗治疗单，且计划必须由物理师签字方可执行。

普通放疗计划，由具备放疗资质的医师填写治疗单，签字后再交

由放疗技师执行。

2.2化疗

化疗方案由专家组成员或诊疗组长（副主任医师以上）制定。根

据我院抗肿瘤药物管理规定，肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药分为特殊

管理药物、一般管理药物和临床试验用药物三级，具有高级专业技术

职称的医师，具有一般管理药物、特殊管理药物和临床、试验用药物

的处方权；具有中级及以下专业技术职称的医师，具有一般管理药物

处方权。

2.3其它基本操作

胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术需要经科主

任、专家组成员考核通过后才有资格执行，新进人员三个月内不能单

独完成上述操作，三月后在带教老师的指导下完成，成功完成满10

例后科主任、专家组成员考核通过后才有资格执行。

3、授权

放疗、化疗及其它基本操作，结合医生职称、资格证书，考核通

过后，由科主任考核，报医务处批准授权。

4、培训

科内会不定期进行放疗、化疗，其它基本操作的学习及培训。不

定期派出医生外出参加学术会议及进修学习。

5、考核

科室将不定期进行考核，考核由科主任主持，确保考核工作的科

学、客观、公正。对考核合格者授予相应权限，不合格者不得进行相

应操作。

放疗科放射治疗定位精确与剂量准确的程序

为了保证在病人的整个放射治疗过程中做到定位精确与剂量准确，特

制定如下程序。

1、定位精度、剂量精度的测量与校准应有放疗物理师专职负责。

定位精度、剂量精度质量控制分机械质量控制和剂量质量控制。

2、机械部分质量控制包括对等中心精度、灯光野重合性、准直

器旋转、机架精度、激光灯精度等的检查与校准，相关误差必须在标

准要求的范围内。

3、剂量部分质量控制包括对加速器输出剂量、射野对称性、平

坦度的等的测量与校准，相关误差必须在标准要求的范围内。

4、放疗设备必须进行定期的检测，确保各项指标都正常。在每

次维修后保养后，也需对放疗设备进行相应的指标检测。

5、对于用于绝对剂量校验的电离室剂量计，必须每年对其测量

的准确性和长期稳定性进行检定和校准。

6、放疗病人在放射治疗之前，必须进行放射治疗中心点的验证，

在专用X线模拟定位机上拍摄验证片，看其是否与DDR图像一致。验

证时的患者体位必须跟治疗体位一致。

放疗科放射治疗过程中计划调整程序

1.照射野内