【头颈】耳鸣与乙状窦憩室课件.pptxVIP

耳鳴與乙狀竇憩室

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【病歷簡介】

患者女，41歲，2011年4月10日以右側波動性耳鳴3年為主訴求治。據述，右側耳鳴症狀以頸部扭動時加重，不伴聽力減退與眩暈。雙側鼓膜完整，標誌清，活動良好。純音聽力計、聲阻抗與耳聲發射均無異常。先後接受顳骨CT掃描，結

果如下（右側顳骨軸位CT掃描）：

;顳骨冠狀位CT掃描;顳骨增強CT掃描

;【影像解讀】;【乙狀竇的解剖】

乙狀竇，屬於顱內的靜脈竇之一，系硬腦膜折疊形成的結構，具有顱內靜脈竇的功能，即將腦脊液轉化成靜脈血回流到頸內靜脈的作用。乙狀竇的上端與橫竇相連接，下方延續為頸內靜脈，其間接受岩上竇和岩下竇的靜脈回流，成為中、後顱窩以及部分前顱窩腦結構的重要引流徑路。就耳科而言，這個靜脈竇位於顳骨乳突後緣與枕骨結合形成的乙狀竇溝內，構成乳突的後界，也參與顳骨結構的構成。

;乙狀竇構成的字形;

乙狀竇與周圍結構的解剖關係（示意圖）

;乙狀竇溝的位置（幹性顱骨標本）;乙狀竇的功能模式;乙狀竇與顱內靜脈竇的溝通途徑;耳與頸內動靜脈的解剖關係;乙狀竇與中耳腔之間的聲學隔離（示意圖）

臨床上，乙狀竇骨壁的完整性遭到破壞，常常造成該靜脈竇一定程度的裸露，使其直接與乳突氣房群相溝通，而後者又與中耳腔存在著互通，這就使得乙狀竇內流動血液的波動聲直接傳達到鼓室腔，形成內源性的空氣傳導機制。當然，多數情況下，這種直接的乙狀竇暴露並不引發耳鳴的臨床症狀。僅有在竇內靜脈存在波動性的充盈情況下，才可能造成明顯的聽覺現象。其中，乙狀竇內腔的形狀改變諸如膨大或憩室時，竇內的血液形成局部的渦流，改變了血流對於管壁的壓力關係，才可能導致血管波動的幅度增大，其強度超過聽覺閾值，方可形成聽覺的傳導與感受。

;乳突切開與輪廓化後的乙狀竇（示意圖）;顳骨的乳突後緣與枕骨的交界形成枕乳縫，對應的顱內面構成容納乙狀竇外半部分的骨槽，即乙狀竇溝。通常，在鼓室腔與乙狀竇溝之間存在著乳突氣房結???，而且，乙狀竇溝的表面均為緻密的骨皮質，也使得乙狀竇的靜脈波動聲得以充分的阻礙，不能夠被中耳所傳導形成內源性聽覺。其次，乳突氣房群含有空氣，也能夠有效地吸收乙狀竇內血液流動形成的振動。因此，正常情況下乙狀竇的波動很小，加上乳突的骨性阻礙與氣房系統的吸收，確保了這種血管波動對中耳不形成額外的聽覺刺激。臨床上，當乙狀竇發生下列解剖變異時，就很容易改變這種聲學隔離的功能關係，形成額外的內源性聽覺感受，即所謂的耳鳴。

1、乙狀竇位置的改變通常，乙狀竇的前界與外耳道後壁之間的距離為2-2.5cm。倘若這個距離小於1.0cm時，我們稱為乙狀竇前置，不僅會給乳突手術的充分暴露帶來困難，而且，伴有骨壁的缺損，則還可能形成靜脈性耳鳴。其次，乙狀竇與頸靜脈的交界處位於鼓室的下方，並有骨壁相隔離。假如乙狀竇的這個位置過高突至鼓室內，且骨壁缺如的話，也可以出現耳鳴的症狀。

;2、乙狀竇骨壁的缺損乙狀竇與乳突氣房群之間存在著緻密的骨性隔板，起著聲學屏障作用。因於外傷或先天性發育等因素造成乙狀竇的骨壁缺失，使得乙狀竇直接與乳突氣房相溝通，而後者則與中耳腔存在著空氣的流通，這就很容易將乙狀竇的波動直接通過空氣傳導的方式傳遞到中耳。

3、乙狀竇的形狀改變乙狀竇多呈流線型，以確保管腔內血液沿線性流動。假如乙狀竇呈局限性膨隆，必將改變這種竇內血流的縱性流動，形成渦流狀態，提高了血液流動對管壁的衝擊力。進而增加血管的波動幅度。例如乙狀竇的憩室樣改變，便是這樣的典型事例。

其實，上述的任何一種乙狀竇情況都很少單獨構成靜脈性耳鳴的原因。例如慢性中耳炎患者常常伴有乙狀竇骨壁的破壞，卻很少有這類靜脈性耳鳴的症狀。真正的乙狀竇前置，也多不會以耳鳴作為首診的表現。顯而易見，乙狀竇的異常造成耳鳴必須具備一個條件，那就是靜脈性耳鳴=骨壁的缺損+竇腔的異常+竇內血流的改變。正如上述介紹的乙狀竇憩室的患者，不僅竇腔本身的局限性膨隆形成血液的渦流，增加了血流對管壁的撞擊力；同時，乙狀竇與乳突氣房群之間的骨性隔板缺損，使得這種增強的靜脈波動通過期房內所含的空氣直接傳到中耳腔，形成內源性的聽覺感受。;【血管性耳鳴的流力學基礎】我們將耳周血管異常造成的聽覺現象叫做血管性耳鳴，其中包括動脈與靜脈的性質。正如我們對於循環系統的瞭解，動脈則是由心臟排出的血液流動其中，其充盈程度與波動節律與心率存在著密切關係，特