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肿瘤患者疼痛管理的药学服务

什么是疼痛？疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。“疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答”，是一个不能利用仪器进行检测的指标。

生命体征体温血压脉搏呼吸疼痛

根据疼痛持续时间和性质分类急性疼痛(短期存在，≤2个月)慢性疼痛(持续≥3个月)慢性癌痛慢性非癌性疼痛骨关节痛腰背痛带状疱疹后遗性疼痛……

据WHO统计：全球每天至少有500万癌症病人在遭受着疼痛的折磨新诊断的病人约25％出现疼痛接受治疗的癌症病人50％有不同程度的疼痛70％的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状30％具有难以忍受的剧烈疼痛

规范化癌痛处理有效消除疼痛；限制药品不良反应；全面提高患者的生活质量

1.医院示范病房组织落实情况(10分)(1)组织机构(2分)(2)制度建立(3分)(3)管理评估(2分)(4)人员参与(3分)2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)(1)组织管理(10分)(2)疼痛评估(16分)(3)疼痛规范化治疗(43分)(4)患者教育(4分)3.药剂管理(15分)(1)人员参与(4分)(2)药品配备(3分)(3)处方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM评分标准（100分）7

癌痛诊疗流程1癌痛筛查2癌痛评估3癌痛诊断4动态评估6出院随访5规范治疗

临床药师工作模式用药教育镇痛方案癌痛评估药学查房医师查房医嘱审核药学监护出院随访用药咨询临床药师工作模式

药学相关知识《癌症疼痛诊疗规范》（2011版）《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》常用镇痛药物的特点

癌痛的规范化治疗病因治疗抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等药物止痛治疗口服、按阶梯、按时、个体化、注意具体细节非药物治疗介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等

癌痛药物治疗注意事项吗啡个体差异大对于重度癌痛病人，吗啡使用量不受药典中关于吗啡极量的限制服药同时饮酒，可能会使活性药物成分释放过快，称作“剂量倾卸”（dosedumping），可能会使患者体内阿片类药物剂量过大，从而导致严重的副作用，甚至呼吸抑制

癌痛药物治疗注意事项芬太尼透皮贴剂通常12-24小时内达到稳态，保持相对稳定直至72小时过量：去除贴剂、可用纳洛酮拮抗FDA多次发布药物警戒信量使用可能导致死亡，应该按照疼痛缓解需要的最低剂量使；饮酒、体温升高或处于热的环境下可能产生强烈作告某些背面含有铝或其他金属材料的药物透皮贴在核磁共振成像（MRI）扫描时会使贴片过热而导致贴片部位的皮肤被灼伤。

癌痛药物治疗注意事项曲马多具有中枢作用的合成阿片类镇痛药，用于治疗中到重度慢性疼痛。有报道在治疗剂量下出现癫痫发作，用药剂量超过常规日用剂量上限时，癫痫发作的危险性可能增加。对于有癫痫病史或容易发作的患者仅在不得已情况下使用。肝肾功能受损的病人，半衰期延长，用药间隔要适当延长。有成瘾倾向、服用镇静催眠药或抗抑郁药的患者使用该药品可能导致的自杀风险。与酒精、其他阿片类或导致中枢抑制的药物合用时，可能会产生叠加作用。用药过量的严重后果是中枢神经系统抑制、呼吸抑制和死亡。2008年1月1日起按照第二类精神药品管理。

Case1.患者，男，85岁，诊断：肺癌Ⅳ期（骨转移）。右侧髂部呈放射性持续性酸痛，NRS疼痛评分4分，既往未服用过止痛药物，肝肾功能未见异常。考虑是肺癌骨转移引起的癌性疼痛，疼痛程度中度。

有无疼痛：有性质特征：酸痛，呈持续性，有放射痛。强度：疼痛影响睡眠。病因：肿瘤引起的相关疼痛。病理生理：定位准确的伤害感受性疼痛——躯体痛。与肿瘤急症有无关系：无。对阿片类药物有无耐受：患者未服用过阿片类药物，属于阿片类药物未耐受。疼痛部位：右侧髂骨疼痛。加重或缓解疼痛的相关因素：活动后加重。以往的疼痛治疗及治疗反应：未使用过止痛药物重要的社会心理因素：家庭支持，无经济负担。其他与治疗相关的特殊问题：患者对疼痛治疗积极，能够配合。明确患者对疼痛处理的目标和期望：患者希望止痛。患者入院疼痛评估Case1.

1.第二、三阶梯不得联合用药。如曲马多联合美施康定、奥施康定联合芬太尼透皮贴剂2.解救用药必须用速效制剂，如吗啡针剂或普通片。3.复合制剂不宜用于长期止痛，如氨氛羟考酮、氨酚曲马多、氨酚双氢可待因，因其含有非甾体类抗炎药成分。滴定及镇痛注意事项

药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1