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麻醉与肝脏

提纲肝脏的解剖肝脏的生理肝脏的功能评估麻醉对肝脏的影响肝脏功能异常病人的麻醉

肝脏的解剖人体最大的器官，1500-1600g解剖学上分四叶：右、左、尾状、方叶50-100万个肝小叶

肝脏的生理—肝血流肝血容量约为450ml（占全血容量10%）肝血流量约为1500ml/min双重血流供应，以门静脉为主肝循环为低压系统，门静脉正常压约为13-24cmH2O供氧50-60%供氧30-40%供血25-30%供血70-75%肝动脉门静脉肝窦下腔静脉肝静脉

肝脏的生理—肝血流的调节外源性调节机制：来自双侧胸7-10的交感神经和迷走神经的左、右支及右膈神经。内源性调节机制：压力血流量自动调节、代谢调节及肝动脉缓冲反应。

肝脏的生理—代谢功能肝功能种类例子功能损害的后果营养稳态葡萄糖合成与储存胆固醇摄取低血糖、意识模糊高胆固醇血症颗粒滤过肠道细菌产物，如内毒素内毒素血症蛋白质合成凝血因子白蛋白转运蛋白出血低蛋白血症、腹水脂肪肝生物转化与解毒胆红素和氨类固醇激素外源性化学物黄疸、高血氨肝昏迷男性第二性征丧失药物代谢减低胆汁形成与排泄胆汁酸依赖性食物脂质和维生素摄取胆红素与胆固醇金属如铜、锰外源化学物脂肪泻、营养不良、维生素缺乏黄疸、高胆固醇血症金属诱发的神经毒性药物清除迟缓

肝功能评估—常见生化检查肝实质功能障碍胆道梗阻或胆汁淤积天冬氨酸转氨酶（AST）↑-↑↑↑↑丙氨酸转氨酶（ALT）↑-↑↑↑↑白蛋白0-↓↓↓0凝血酶原时间0-↑↑↑0-↑↑胆红素0-↑↑↑0-↑↑↑碱性磷酸酶↑↑-↑↑↑5’-核苷酸酶0-↑↑-↑↑↑?-谷氨酰转肽酶↑-↑↑↑↑↑↑

肝功能评估—改良Child-Pugh分级A级B级C级白蛋白（g/L）＞3528-35＜28血清胆红素（mg/L）＜2020-30＞30腹水无轻度中度肝性脑病无Ⅰ和Ⅱ级Ⅲ和Ⅳ级凝血酶原延长时（s）＜4.04.0-6.0＞6.0

麻醉对肝脏的影响局麻和全麻下，肝血流通常是减少的。原因多种：麻醉药---降低MAP或心排血量通气---气道正压减少回心血量或心排血量；缺氧或\和二氧化碳蓄积手术---近肝区操作激活交感神经；大量失血；低温局麻、深全麻可以抑制部分内分泌应激氟烷性肝炎

肝功能异常病人的麻醉—术前准备纠正凝血障碍—维生素K改善肾功能—维持足够的血容量和尿量控制腹水—限制水钠，利尿，提高血浆胶体渗透压，穿刺放水（＜3000ml）纠正水、电解质及酸碱失衡治疗肝性脑病改善营养

肝功能异常病人的麻醉—麻醉选择麻醉药物：经肝脏代谢的药物剂量应减少；阿曲库铵、顺式阿曲库铵、瑞芬太尼及吸入麻醉药（除氟烷和甲氧氟烷）可安全应用。麻醉选择：伴有循环不稳或凝血障碍者避免连硬；不宜单独采用吸入全麻；静脉复合麻醉最可取。

肝功能异常病人的麻醉—麻醉管理充分供氧，防止二氧化碳蓄积尽量维持血流动力学稳定，避免低血压提高病人血糖和纠正电解质紊乱最好选择非去极化肌松药低温麻醉和控制性低血压加强保肝治疗（降血氨药，如谷氨酸钠）

特殊手术的麻醉注意点肝脏切除手术低CVP技术以减少切肝时的肝脏出血适当的头低脚高位可维持甚至增加心脏前负荷和心排出量，降低肝静脉压门脉高压手术因食道或胃底静脉曲张易导致出血，小心插胃管避免使用经食道超声心动图检查梗阻性黄疸病人的手术：迷走张力高若病人有腹水和消化道出血，宜作为饱胃病人处理

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