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脑出血病例讨论
病因
高血压伴颅内小动脉硬化(最常见);
先天性动脉瘤;
颅内动-静脉畸形;
脑动脉炎及血液病。
临床表现
临床特点:
多见于50岁以上有高血压病史者;
体力活动或情绪激动时发病,多无前驱症状;
起病较急,症状于数分钟至数小时达高峰;
血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状
70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。
临床表现
基底节区(内囊)出血
壳核出血量30ml或丘脑数毫升出血
对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲
轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视
失语
系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致
临床表现
基底节区(内囊)出血
壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血
对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲
重型高热、昏迷、瞳孔改变
呕吐咖啡色样物(应激性溃疡)
丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
病史简介
床号:21床
姓名:陶殿宝
性别:男
年龄:50岁
住院号:1823768
入院时间:2018.4.2
入院诊断:1、脑干出血2、肺部感染3、气管切开术后4、尿道感染
病因:系脑干出血治疗后27天入院
既往史:既往体健,留置尿管时间长,我院神经内三科住院期间考虑合并尿道感染,目前口服呋喃妥因肠溶片治疗中。
病史简介
现病史:患者于2018.3.5夜间无明显诱因下出现意识不清,呼之不应,无明显外伤,无二便失禁,无四肢抽搐,无呕吐,家人发现后呼叫120送至当地杭州市萧山区中医院急诊科就诊,急诊检查颅脑CT提示:脑干出血,经该院脑外科会诊后建议转至上级医院就诊,家属拒绝后遂入住该院重症监护室诊治,完善相关检查,并予以抗感染、护肝护胃、化痰平喘、呼吸机辅助通气及纠正微循环、改善脑循环、营养脑神经、亚低温护脑等对症支持治疗。2018.3.10患者家属商议后,决定自动出院并转回我院继续巩固治疗,3.11入住我院ICU监护治疗,后病情平稳后于3.17转至神经内三科继续治疗,现患者神志转清,遗留肢体无力,言语吞咽功能障碍,家人要求继续康复治疗,入住我科。病程中患者昏迷十余天,目前留置胃管尿管中心静脉置管在位通畅,气管切开状态,并伴有咳嗽咳痰,痰液为白色黏痰,无发热,大便需开塞露辅助,体重较前有所减轻。
病史简介
入院体检:
T37℃,P65次/分,R17次/分,BP110/70mmhg,患者神情,精神一般,言语欠清晰,对答基本切题,伸舌尚居中,双肺呼吸音稍粗,可闻及痰鸣音,心音可,律齐,无杂音,腹软,全腹无明显压痛及反跳痛,双上肢肌力约Ⅲ级,肌张力可,双下肢肌力约Ⅳ级,肌张力稍高,双巴氏征(+)。
病史简介
辅助检查
萧山中医院2018.3.6颅脑及胸部CT:脑干出血;右上肺局灶性肺气肿。
临泉县人民医院2018.3.15颅脑及胸部CT:脑干出血;副鼻窦炎;双肺炎症病变;两侧胸膜增厚。
2018.3.23颅脑及胸部CT:脑干出血治疗后,请结合前片;副鼻窦炎;双肺炎症病变;两侧胸膜增厚。
2018.4.3血常规+C-反应蛋白(金标)示:NEUT%78.21%
凝血五项示:D-Dimer1.46ug/ml。
护理常规
Ⅰ级护理
低盐低脂饮食
气垫床
测血压Bid
气管切开护理
中心静脉置管护理
留置胃管
留置尿管
口腔护理
会阴护理
持续湿化气道
吸氧
吸痰prn
目前情况
用药:呋喃妥因肠溶片tid
2018.4.3给予氨溴索4ml+0.9%NS100ml静滴Bid,特布他林2ml+布地奈德2ml雾化Bid。
4.4患者血象稍高,咳白痰,痰量多,易咳出,无发热,请呼吸内科会诊后考虑嘱家属试堵管,请五官科会诊,尽早封管。
4.8患者能自行经口进食,拔除胃管。
4.10患者试堵管72H,无不适,请五官科会诊是否拔除气切套管。会诊结果予以拔除。无不适。
患者目前的问题
李晓慧提出:注意预防管道的滑脱
1、交代家属陪伴患者身边,交代导管留置期间注意事项。
2、注意观察导管情况,有无折叠,脱落情况,妥善固定导管。
3、护士班班交接。
13
护理问题
护理问题
于倩影提出:加强营养
1、给患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食,指导家属为患者准备可口的食物
2、为患者创造良好的进食环境,保证室内空气清新,减少环境中的不良刺激。
3、指导勿给患者进食过硬过热的食物,避免刺激性强的调味品或饮料。
护理问题
高玉提出:指导患者呼吸功能锻炼,促进有效排痰
1.吸入疗法:气道湿化
2.背部叩击
3.机械吸痰
护理问题
闫瑞提出:加强病人的早期锻炼
1.向患者及家属解释功能锻炼的重要性;
2.提供合适的鞋子,防止足下垂;
3.每日定期进行肢体功能锻炼;
健康宣教
1.合理饮食选择
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