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护理文书书写规范
我們爱
时间見證
肖珊珊
实用文档
目录
一、规范护理病历的目的
二、怎样书写护理病历
日
三、常见问题与法律责任
实用文档
解
规范书写护理病历的目的
节约护士
书写时间
提高
书写质量
实用文档
令记录语言不准确或不清楚
患者躁动不安,偶有对答,排尿1次
记录时应尽量避免使用模棱两可的语言
令无重点、无意义,缺乏个性化,勿千篇一律
腹痛入院患者,记录内容未体现观察腹痛情况;
脑出血患者,有嗜睡现象,未观察和记录意识;
鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。
入院病危“热情接待、入院宣教、卫生处置??”
实用文档
解
规范书写护理病历的目的
提高基础)8
节约护士
书写时间
护理质量|8
规避
提高
法律风险
书写质量
实用文档
◆告知患者或家属做的操作如何记
(×)嘱患者勤翻身,防止褥疮发生
(√)指导(协助)患者2小时翻身1次
(×)嘱患者家属24小时留陪护
(√)告知家属需留陪护人员
实用文档
易纠纷的语言
“患者要求外出,嘱多穿衣”
患者额部有6×0.5cm刮痕,未作特殊处置
测快速血糖193,告知医生,未做处理
护理记录要求真实客观、排除主观
“腰背部疼痛”“左胸部疼痛”
书写一第5腰椎疼痛?肋骨疼痛?
实用文档
8
、怎样书写护理文书
(一)体温单
客观、真实
准确、及时
(二)医嘱单
完整、规范
6(三)出入量记录单
令(四)护理记录
实用文档
③出入量记录单
入量的项目
出入量记
病区24病区
床号10住F
①注明:经静脉输注的药物
日期时间匚。药物
②口服的各种食物和饮料
③经鼻胃管、肠管输入的
02:10
营养液等
20
③出入量记录单
出量的项目
201
疾病诊断骨质琉
排泄量(小便、大便)
呕吐量、咯血量、痰量
呕叶物
胃肠减压液量、渗出液、
300
各种穿刺及引流液量等
液体以m1为单位记录
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