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【专家共识】妊娠合并结构异常性心脏病并发产后出血

MDT管理专家共识

随着心血管内、外科技术的发展，使更多心脏病女性患者生命延长，生存至

生育年龄。妊娠合并心脏病的发生率为0.5%～3%，是导致孕产妇死亡的前3

位死因之一。产后出血是我国孕产妇死亡的第一位原因。妊娠合并结构异常性心

脏病患者因其特殊的血流动力学变化，并发产后出血者也较为常见，救治也更为

棘手复杂，产科、心血管内外科、麻醉科、输血科、血液科及ICU等在内的多

学科团队联合管理更为重要。

1结构性心脏病的分类

妊娠合并心脏病包括结构异常性（简称结构性）心脏病及非结构异常性心脏病，

育龄女性常见的结构性心脏病主要包括先天性心脏病（简称先心病）、心脏瓣膜

疾病和心肌病等。

1.1先天性心脏病即出生时就已存在的心脏循环结构或功能的异常，包括无分

流型（主动脉或肺动脉口狭窄、Marfan综合征、Ebstein综合征等）、左向右

分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）和右向左分流型（法洛四

联症、艾森曼格综合征等），其中右向左分流的复杂性紫绀型心脏病属严重性先

天性心脏病。

1.2瓣膜性心脏病是指先天性及获得性心脏瓣膜病变，产生异常血流动力学导

致心功能异常，包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜

者称为联合瓣膜病。最常见的原因是风湿性心脏病，部分患者是先天性瓣膜异常。

1.3心肌病由心室的结构改变和整个心肌壁功能受损所导致的心脏功能进行性

障碍的一组病变，包括各种原因导致的心肌病，依据病变的主要特征分为扩张型

心肌病和肥厚型心肌病。以心脏扩大、心肌壁增厚、心功能下降和常伴发心律失

常为特点。

1.4其他心包疾病及心脏肿瘤等。

2结构性心脏病和产后出血的关联性

产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500mL，剖宫产分娩者≥

1000mL；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续子宫按摩或按压等保守措施无法

止血，需外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。妊娠合并结构性心

脏病因其血流动力学改变的特殊性是并发产后出血的高危人群，一旦发生产后出

血，又将加重患者血流动力学异常的严重程度。

2.1结构性心脏病导致产后出血的高危因素

2.1.1低氧血症长期低氧血症可使重要器官的供氧减少，尤其是存在右向左分

流的紫绀型先心病患者，此类患者动脉血氧含量降低，存在长期慢性缺氧。心脏

病孕产妇并发急性心衰或肺动脉高压危象等严重心脏并发症时可导致急性缺氧。

子宫平滑肌收缩受很多因素影响，其中急性和慢性缺氧就是影响因素之一。缺氧

导致子宫平滑肌收缩功能减退，长期慢性缺氧亦可能导致子宫平滑肌组织对于缩

宫素敏感性下降，以上因素均可导致此类患者产后出血风险增加。

2.1.2凝血功能异常凝血功能异常导致出血倾向是妊娠合并结构性心脏病患

者，尤其是紫绀型心脏病患者的常见情况，原因尚不十分明确，可能高危因素包

括：（1）肝功能受损，导致凝血因子产生不足。原因如下：①右向左分流致动

脉血氧含量降低；②心排出量减少导致肝脏灌注下降；③若存在右心功能不全，

可导致肝淤血。以上情况都可造成肝脏受损，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅴ和Ⅷ等凝血因

子的产生减少，导致凝血功能异常。（2）可能与高血红蛋白浓度、红细胞压积

升高、血小板减少伴血小板功能下降、纤维蛋白原水平下降等有关。患者处于凝

血异常状态，一旦发生产后出血，可进一步加重凝血功能障碍，甚至出现弥散性

血管内凝血（DIC）等严重并发症。

2.1.3抗凝剂的使用结构性心脏病患者分娩前应用抗凝药物是并发产后出血的

重要原因之一。合并肺动脉高压的孕妇有些术前应用低分子肝素，机械瓣膜置换

术后的患者需要终生服用抗凝剂。妊娠期使用抗凝药物，即使分娩前提前停用仍

可能增加产后出血的发生率。与抗凝相关的先心病产后出血发生率增加30%。

主要原因是孕期应用的低分子肝素、阿司匹林、华法林等药物未及时停药或停药

间期过短而发生紧急剖宫产。

2.2产后出血对结构性心脏病患者围产期循环稳定的影响

2.2.1产后出血对心功能的影响妊娠合并心脏病病变程度越严重，产后出血发

生风险越高。而产后出血导致的低血红蛋白血症，降低心肌细胞的供氧，并导致

心肌水肿、收缩功能降低等。产后出血和心功能下降相互影响，增加难治性循环

衰竭风险。

2.2.1.1非紫