附件1污染治理设施运行服务能力评定申请表.doc

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附件1

污染治理设施运行服务能力

评定申请表

申请单位（公章）：

填报时间年月日

重庆市环境保护产业协会制

填表说明

一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的全称。

二、本表须用计算机填写，打印一式两份，封面和“申请单位承诺”处加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。

三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。

四、本表所列内容均应完整填写，说明不需填写的除外。

五、申请单位提交申请表时，应同时提交下列证明文件和材料：

1、企业法人营业执照复印件或事业单位法人证书复印件；

2、环境保护产业协会会员证书复印件；

3、运行服务质量保证体系文件和突发环境事件应急预案；

4、检测条件和能力的证明，包括实验室产权证明或租赁合同，实验室实景图片及各实验室功能说明；配置仪器设备目录、购置发票、用途及校准/检定证明；分析化验人员专业技能证明；检测标准目录；相关检测数据记录文件；

5、各技术人员的专业技术资格证书复印件、各现场操作人员的环境污染治理设施运行人员技能证书复印件，申请单位与上述人员签订的劳动合同复印件；

6、运行服务业绩实例，包括运行项目简介、委托运行合同、用户意见、有资质的单位出具的委托运行合同期间设施运行效果监测报告；

7、上一年度本单位财务状况报告或者其他资信证明；

8、能够证明单位运行服务能力的其他材料。

一、基本情况

单位名称

会员证书编号

成立时间

法定代表人

注册资金

（万元）

固定资产

（万元）

经济类型

工作场所面积

（m2）

通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

手机

传真

E-mail

申请单位人员情况

1、技术人员共名；

其中，高级职称名；中级职称名；初级职称名。

2、环境污染治理设施运行现场操作人员名。

申请类别与级别

1、生活污水处理□一级□二级□三级

2、工业废水处理□一级□二级□三级

3、除尘脱硫脱硝□一级□二级□三级

4、工业废气处理□一级□二级□三级

5、工业固体废物无害化处理处置□一级□二级□三级

6、有机废物处理处置□一级□二级□三级

7、生活垃圾处理处置□一级□二级□三级

8、自动连续监测（水、气）□一级□二级□三级

同一类别评定只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的□中划√。

二、管理概况和应急预案

（一）运行服务质量管理体系框图及质量管理文件清单

（二）突发环境事件应急预案建立情况

三、实验室和检测条件以及检测人员配备情况

（一）实验室和检测条件

（二）检测人员配备情况

说明：应详细说明本单位已经具备的、与此次申请的类别相应的污染物检测能力，包括实验室、分析仪器、检测人员、能够自行检测的污染物项目等情况。

四、人员情况

（一）技术人员名单

1、具有高级技术职称和从事本领域工作5年以上的中级技术职称的人员名单

序

号

姓名

性别

年龄

技术

职称

专业

发证

时间

发证单位

身份证号

2、其他技术人员名单

序

号

姓名

性别

年龄

技术

职称

专业

发证

时间

发证单位

身份证号

（二）取得国家承认的相关单位出具的现场操作人员技能培训证明（书）的现场运行人员名单

序号

姓名

性别

年龄

技能培训证明（书）

培训工种

身份证号

（本页未列完，可加附页）

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五、污染治理设施运行业绩

序号

申请类别

业绩名称

业绩规模

运行时间

设施所在地

业主名称

1

生活污水处理

2

工业废水处理

3

除尘脱硫脱硝

4

工业废气处理

5

工业固体废物无害化处理处置

6

有机废物处理处置

7

生活垃圾处理处置

8

自动连续监测（水、气）

说明：1、只需填写与此次申请的类别相应的运行业绩；

2、运行业绩的内容应对照《污染治理设施运行服务能力评定指标》中的运行业绩要求填写；

3、应说明运行的设施所处的省份、城市和区县；

4、业主名称应填写该单位注册或登记的全称。

六、申请单位承诺

我单位自愿申请污染治理设施运行服务能力评定，承诺所提供的与服务能力评定相关的文件均真实、有效。否则，愿意承担因此所造成的一切后果。

单位法定代表人（签字）：申请单位（公章）