有创检查治疗知情同意书(胃镜--肠镜).pdf

广州市第一人民医院

有创检查/治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：病区-床号：住院号：

医生告知内容

一、疾病介绍和医疗建议

【目前诊断】患者目前被诊断为。

【医疗建议】建议患者行检查/治疗。

【检查/治疗的适应症和禁忌症】

患者此时行检查/治疗有适应症：。

有无下列禁忌症

禁忌症：(1)严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸

衰竭不能平卧等患者；(2)疑有休克、消化道穿孔等危重患者；(3)严重精神失常不合作的精神病患者（必

要时可进行无痛内镜）；(4)口腔咽喉急性炎症患者；(5)食管、胃急性腐蚀性炎症患者；(6)明显的主动脉

瘤或夹层，脑梗急性期、脑出血患者；(7)烈性传染病患者。(8)高血压病未获控制者。

【检查/治疗的目的和必要性】。

【检查/治疗方式简介】

二、检查/治疗的潜在风险和对策

【检查/治疗的潜在风险】进行检查/治疗时（或之后），有可能发生

以下风险：

1.过敏反应、过敏性休克。

2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎。

3.食道贲门撕裂。

4.食管、胃、小肠、大肠穿孔。

5.原有肠梗阻加重。

6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血。

7.下颌关节脱臼。

8.在肠道准备过程中发生水、电解质、血糖紊乱。

9.脑血管病。

10.各种严重心律失常，急性心肌梗死。

11.出血，可能由于镜身损伤管壁，或活检，或取异物时异物、内镜器械损伤周围血管

引起。

12.如选择镇静或全麻胃镜，有相应并发症或风险，譬如短时间的失忆、精神错乱、喉

痉挛、呃逆、呼吸抑制、低血压和心律失常等。

13.全麻内镜检查，除局麻以外的麻醉风险将由麻醉师另行告知。

14.受检查设备、患者体质等因素影响，该项检查/治疗可能无法能完成，或有可能需要重做或再做

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进一步检查/治疗，也有可能检查/治疗后仍无法作出明确诊断。

15.其他

【对策】

1.操作过程医务人员保持高度注意义务，严格遵守诊疗操作规程；

2.针对上述并发症，采取相应的救治准备措施。

3.其他

三、检查/治疗后主要注意事项——

1.胃肠镜检查结束后，应休息半小时左右；镇静或全麻者需家属陪同。

2.

3.其他

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四、相关替代方案及其优缺点——针对该类疾病，目前还有以下替代方案：

1.消化道造影

优点：口服造影剂即可，简单，基本无痛苦

缺点：可能对造影剂过敏；所得图像为间接，不能直视，更无法取组织检查

2.胶囊内镜

优点：操作相对简单，口服胶囊即可

缺点：费用较昂贵，且可能发生胶囊嵌顿、不能排出而需手术治疗；发现病变也不能取组织活检；若

患者胃肠动力差，胶囊可能会在胃内较长时间停留而导致所带电池电力耗竭无法完成检查；此外，也受胃

肠内容物等影响

3.

五、高值/自费医用耗材

检查/治疗可能使用的高值/自费医用耗材有：