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抗凝、溶栓知情同意书

附录一：

抗凝治疗知情同意书

这是一份关于静脉血栓栓塞症的抗凝治疗的知情同意书，医生会用通俗

易懂的方式告知该诊疗相关事宜。静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺血栓

栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等因素共同作用的全身

性疾病，是住院患者常见并发症和重要死亡原因之一。静脉血栓栓塞症除可引起

死亡外，也可导致存活患者持续存在严重的慢性并发症，静脉瓣功能不全和慢性

肺动脉高压，严重影响身体健康和生活质量。

1.目前诊断：

2.诊疗目的：

□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病

情；□其他

3.主要意外、风险及并发症：

（1）不同部位出血，注射部位小血肿，出血性脑血管意外，有出血倾向的

器官损伤，出血风险增加，影响凝血的药物等；（2）肝素诱导的血小板减少症；

（3）对抗凝药物过敏；

（4）酶增高，如r-谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、脂肪酶、淀粉酶等；（5）注

射部位偶有皮肤反应：红斑、硬结、钙沉着以及非常罕见的皮肤坏死等；（6）偶

见胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等；（7）骨质疏松和自发性骨折；（8）治疗

无效；（9）其他不可预料和无法防范的不良后果。

4.防范措施:

（1）严格按照诊疗操作规范执行；（2）加强监测，仔细操作，及时处理；（3）

其他。

5.可替代的方案：□有□不确定□无

谈话医师签名：签字时间：年月日时分

我的医师已经告知我的病情，将要进行的静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗

措施、必要性、步骤、成功率、治疗中需要注意的事项、治疗及治疗后可能发生

的风险和并发症、不实施该医疗措施的风险，操作中或操作后可能发生疼痛，及

产生疼痛后的治疗措施，我经慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，

愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外和并发症，并选择本

治疗(而非替代方案中的治疗方案)。

患者签名：签字时间：年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名。

被授权人/代理人签名：

与患者的关系：签字时间：年月日时分

附录二：

溶栓治疗知情同意书

这是一份关于静脉血栓栓塞症的溶栓治疗的知情同意书，医生会用通俗

易懂的方式告知该诊疗相关事宜。静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺血栓

栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等因素共同作用的全身

性疾病，是住院患者常见并发症和重要死亡原因之一。静脉血栓栓塞症除可引起

死亡外，也可导致存活患者持续存在严重的慢性并发症，静脉瓣功能不全和慢性

肺动脉高压，严重影响身体健康和生活质量。

1.目前诊断：

2.诊疗操作目的：

□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病

情；□其他

3.主要意外、风险及并发症：

（1）不同部位出血，注射或穿刺部位局部血肿，出血性脑血管意外，有出

血倾向的器官损伤，出血风险增加等；（2）过敏反应发生：如支气管痉挛、皮疹

和发热；（3）血细胞比容及血红蛋白降低；（4）偶见心律失常；（5）罕见血压下

降；（6）治疗无效；（7）其他不可预料和无法防范的不良后果。

4.防范措施:

（1）严格按照诊疗操作规范执行；（2）加强监测，仔细操作，及时处理。

（3）其他：

5.可替代的方案：□有□不确定□无

谈话医师签名：签字时间：年月日时分

我的医师已经告知我的病情，将要进行的静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗

措施、必要性、步骤、成功率、治疗中需要注意的事项、治疗及治疗后可能发生

的风险和并发症、不实施该医疗措施的风险，操作中或操作后可