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基本医疗保险控费模式争辩
近年来,我国基本医疗保险相关医疗费用呈现快速增长的态势。数额
巨大的不合理医疗费用支出,不仅影响了医保基金平安、加大了基金
管理难度,同时也增加了参保群众负担,给政府带来了巨大的压力,
把握相关医疗费用过度增长迫在眉睫。
1基本医保相关医疗费用的现状
近年来,我国医保基金支出快速增长,从2021年的2084亿元增长
到2021年的14422亿元,增加了近6倍。与此同时,医保收入虽然
也以较快速度增长,但增长速度低于支出。假如扣除财政补贴,医保
收入的增长速度则更低(见表1)。除少数年份外,基金结余率下降
明显,从长远来看,医保基金可能面临当期收不抵支甚至“穿底”的风
险。医保基金的收支失衡恰恰与医疗费用的不合理增长过快亲密相关。
2021年与2021年相比,我国医疗卫生总费用由14535.4亿元增长到
51598.8亿元,远远超出同期经济进展速度;卫生总费用占GDP的比
重由2021年4.83%提高到2021年的6.20%。导致基本医保相关医疗
费用快速增长的缘由是多方面的。就客观缘由而言,医保掩盖面逐步
扩大和保障平渐渐提高、老龄化问题日益严峻、物价不断上涨、人力
成本逐年提升、医疗技术稳步进展、医疗设备不断更新等因素,都可
能导致医疗费用的不断上涨。但总体而言,这些因素大多数属于可控
和可接受范围内的合理因素,并非是导致医疗费用不合理增长的主要
因素。相对而言,各种人为主观因素才是导致医保相关医疗费用快速
1
增长的“幕后黑手”。主观因素大致包括:不合规医疗、过度医疗、医
保欺诈和基金滥用等。其中,不合规医疗包括挂床住院、医疗机构违
规加价销售药品和耗材、重复收费等;过度医疗包括小病大治、过度
检查、过度用药、过度使用医用耗材等;医保欺诈包括个人骗取医保
基金、定点医疗机构骗取套取医保基金等;基金滥用则包括挪用医保
基金对外借款、扩大使用范围(将医保基金用于其他社保支出)、套
取现金或将医保基金用于购买日用品等。这些缘由导致的医疗费用不
合理增长可谓触目惊心。以医保欺诈为例,2021年1月,国家审计
署公布的医疗保险审计结果显示,仅2021年上半年,全国医保基金
涉及违法违规多达189件,涉案金额高达15.78亿元。
2医保控费模式
面对日益严峻的医疗费用进展态势,近年来,国内逐步形成了基于
学问库的智能控费、药品福利管理(PharmacyBenefitManagement,PBM)
控费、DRG控费、人工智能(ArtificialIntelligence,AI)控费等多种医
保控费模式。四种控费模式各有优缺点(见表2),如能进一步优化,
对有效把握医疗费用的不合理增长、维护医保基金平安和参保群众的
切实利益、促进社会医疗保险可持续健康进展等,必定大有裨益。2.1
基于学问库的智能控费。基于学问库的智能控费模式,是指在建立核
心学问库(如临床学问库、药学学问库、政策法规学问库、医保学问
库、医药标准学问库等)的基础上,通过构建医保智能审核监控系统,
利用自动分析算法,对定点医疗机构不符合诊疗常规和临床规范的医
疗服务行为、用药行为以及不符合报销标准的医疗费用和支付行为进
2
行全面管理,从而形成事前提示、事中预警和事后审核的医保全流程
智能化监控。2021年,人力资源与社会保障部印发了《关于全面推
动基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》,要求用两年时间在全
国推开基本医疗保险医疗服务智能监控。2021年底该监控模式全面
实施以来,目前已在全国大多数地区开展,取得了良好的效果。2.1.1
优点在智能控费模式下,医保经办机构对医保费用进行全面、精准、
高效的智能审核与监控,如若发觉不合规单据,系统会自动提示该单
据需人工审核,并对审核结果进行统计分析。不仅极大提高了医保经
办机构的医保费用管理效率,而且依托该模式积累的基础数据和统一
的费用核算标准,势必为将来实现医保费用第三方管理打下坚实的基
础。此外,通过该模式还可把握每个患者的就诊信息和医生的诊疗服
务信息,从而建立完备的医护人员和参保人员信息库,为将来完善医
保信用体系奠定基础。2.1.2缺点第一,核心学问库的构建有肯定难
度。核心学问库的内容比较广泛,涉及临床手术、诊疗行为、药品使
用、检验检测、健康护理、法律法规、政策制度等,而且随着政策法
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