- 1、本文档共9页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
医疗失效模式与效应分析
大多数医疗错误往往来自系统,而非个人。通过一些基本的理论模型及模式来学习患者安全,解释造成患者伤害的原因,管理患者安全事件,能达到事半功倍的效果。
评估临床错误关系——健康照护系统的“尖端与钝端”
健康照护系统被看做是一个倒立的三角形,也是一个评估临床错误关系的常用模型,即“尖端与钝端”(sharpend/bluntend)模型。接近患者照护一端为系统的尖端,主要关注医务人员与患者直接接触的行为,医务人员在尖端给患者的照护行为产生的结果非常直观;靠近复杂的组织结构、系统以及流程一端为系统的钝端,侧重于对事件发生的政策、医院工作流程与组织架构、资源分配和约束等来分析,钝端的因素对于医疗照护的结果相对尖端来说并不那么明显,具有间接作用。
事故发生模型——瑞士奶酪模型
詹姆斯·瑞森(JamesReason)的瑞士奶酪模型(SwissCheesemodel),是对发生事故之间的关系进行解释的经典模型。该模型认为,医院这样的大型机构就如同运动的奶酪,每片奶酪上的空洞代表不同的失效,虽然它有许多防御系统来预防错误,但是一旦防御系统上的空洞连成一线,防御性措施整体失效后,错误便不可避免。奶酪上的空洞代表的不同失效,可分为两类:
主动性失效(activefailure),即人为错误。是由于人为因素导致的失效,主要发生在健康照护系统的尖端。如:交接班不清晰、给药错误等。
潜在性失效(latentfailure),即照护系统的失效。通常指存在于照护系统中的失效,主要来源于健康照护系统的钝端,不受医务人员控制。如:人力资源不足、工作流程不畅、培训机制欠缺、工作环境恶劣等。
风险管理工具——医疗失效模式与效应分析
医疗失效模式与效应分析(HealthcareFailureModeandEffectAnalysis,HFMEA)是通过对失效问题的严重程度、发生率等进行系统评估,辨别存在的患者安全风险,预先建立相关预防措施,改善工作流程,以预防不良事件的发生,提高安全指数的一种结构化的系统安全管理工具。相对于事后通报分析处理工具的根因分析法(RootCauseAnalysis,RCA)来说,HFMEA是一种前瞻性、预见式的风险管理工具。
HFMEA最初来源于1949年美国军队使用的流程改造工具——失效模式与效应分析(FailureModeandEffectAnalysis,FMEA),1990年医疗行业引入FMEA来改善药物管理流程,才形成HFMEA。为预防不良事件对患者造成伤害,美国医疗机构评审联合委员会(TheJointCommission,TJC)要求各医疗机构学习建立预防性的分析管理工具,不要等到不良事件发生后才进行讨论分析,故将FMEA引入医疗品质持续改进计划中。2001年,TJC要求各医疗机构每年至少选择一项高风险的照护流程来执行前瞻性风险评估,找到并矫正危险因素,以防范错误的发生。
HFMEA作为前瞻性风险管理工具的一种,执行程序主要包括以下5个步骤:
1、评选高风险医疗照护工作流程
收集曾经发生的医疗伤害相关资料,评估各事故发生频率及严重程度,根据不良事件上报系统的统计数据,筛选高风险照护工作流程。可从以下几方面着手:
警训事件,如手术部位错误、院内感染等;
患者安全目标,如2017版中国患者安全目标一:正确识别患者身份,目标三:确保用药安全等;
步骤多且复杂的高风险操作流程,如输血事件;
未标准化的作业标准,如药物重整机制。
2、组建HFMEA团队
至少由8名与改善主题紧密相关的医疗团队成员组成。
临床医务工作者。必须包含直接从事临床工作的医务工作者,且应不同职称、资质的医务人员。
“门外汉”。需要有一名不熟悉医疗照护流程的“门外汉”,或者是一名具有其他医疗保健专业(如健康心理学等)学习背景,但非直接从事临床照护工作的人员。
领导。须选定一位经验丰富的领导者来引领,这也是组建HFMEA团队的关键。
研究人员。有项目管理和系统研究调查经验的研究人员。
患者。患者并不是HFMEA团队的必须成员,他们虽然能丰富HFMEA团队的多学研究,且很容易识别自身健康安全信息并进行反馈;但是,患者的加入可能阻碍团队在患者面前坦率的讨论医疗安全问题。所以招募患者进入团队必须谨慎客观。
3、绘制流程图
HFMEA团队针对高风险事故的医疗照护流程,绘制成流程图(processmapping)。
先画出流程图的主要步骤,呈现出流程中的主要顺序和相关关系,即主流程;
根据主流程剖析绘制出细部流程,即子流程;
清楚呈现工作流程的操作步骤;
拟定各个操作步骤的名称;
描述各项操作步骤的目的和功能。
四、失效分析
在HFMEA团队讨论分析的基础之上,分析流程上每个步骤可能会出现的失效模型、失效原
您可能关注的文档
- 新产品开发计划方案分析表.docx
- 浅析化工技术中的问题及发展趋势.docx
- 构造地质学习题集及参考答案.文档.doc
- 振兴中华从我做起主题班会教案.docx
- 步态分析课件演示课件.ppt
- 最新冀教版小学四年级科学上册教案(全册).pdf
- 人教版五年级上册科学试卷.doc
- 全国计算机等级考试二级教程——公共基础知识.docx
- 人教部编版初中历史七年级上册第一章第1节中国早期人类的代表——北京人-课件(共36张课件).ppt
- 溶血性贫血试题.doc
- 由高考前语文试题讲评引发的思考.docx
- 2025届高三开学联考语文试题及答案解析.docx
- 新学期开学立马能用上的六个微创意.docx
- 广东省广东实验中学2024_2025学年高一历史下学期期中试题选择考.doc
- 广东省2024高考英语学业水平合格考试总复习第3部分学考题型强化题型2阅读理解教师用书教案.doc
- 新疆生产建设兵团第四师第一中学2024_2025学年高二地理上学期期中试题.doc
- 河南省名校联盟2025届高三语文11月教学质量检测试题含解析.doc
- 广东省广州市普通2025届高三英语综合测试试题一含解析.doc
- 广东省中山市2024_2025学年八年级物理上学期期末考试试题.docx
- 广东省2025届高三英语下学期综合能力测试题五.doc
文档评论(0)