子宫肌瘤诊疗规范.docx

子宫肌瘤诊疗规范

诊断、鉴别诊断及其依据

（一）诊断标准：

症状：典型表现：月经异常，可表现为月经量增多、经期延长、淋漓出血甚至导致贫血

阴道分泌物增多、阴道排液

膀胱及直肠压迫症状：尿频、排便不尽感

腹痛：多见于子宫浆膜下肌瘤蒂扭转（急性腹痛），肌瘤变性（慢性腹痛）

不孕

体征：多为子宫不均匀增大，表面可触及肌瘤结节，子宫粘膜下肌瘤子宫可均匀性增大。

辅助检查：

1、彩超：首选超声检查，有较高的敏感性和特异性，经阴道超声最常用。

2、MRI：是超声检查重要的补充手段，能发现直径约0.3cm肌瘤，对肌瘤大小、数量及位置能够准确辨别。

3、宫腔镜检查：能准确发现粘膜下肌瘤的位置，大小及数量。

鉴别诊断及其相关检查

1.子宫腺肌病：多表现为痛经进行性加重，查体子宫多呈均匀性增大，有压痛，超声可协助诊断，CA125升高有助于鉴别诊断，但二者常同时存在，需术中探查及术后病理进一步鉴别。

2.卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤的鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿相鉴别。怀疑卵巢肿瘤可行盆腔CT或及肿瘤标记物（CA125、CA199、CEA、HE4、AFP）进一步鉴别,若肿瘤标物升高，需术中约冰冻检查。

3.妊娠子宫：妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助血HCG鉴别。

4.子宫肉瘤：可有月经异常，或有阴道不规则出血及排液，可行盆腔磁共振检查初步鉴别，需术中冰冻及术后病理进一步鉴别。

5.子宫内膜癌：可有月经异常或绝经后阴道出血，需完善宫腔镜检查及分段诊刮以明确诊断。

术前检查

常规检查：血常规、尿常规、便常规、血型鉴定、凝血七项、肝肾功能、离子3、血糖、甲状腺功能、术前四项，心电图、肺CT或胸片、双下肢血管超声、肾、输尿管、膀胱超声、心脏超声（年龄大于45岁）、宫颈TCT及HPV、阴道分泌物、生殖道病原体检查。

特殊检查：合并糖尿病：监测血糖谱、糖化血红蛋白；合并心脏疾病：心脏超声、冠脉CTA、24小时动态心电图、心得安实验、平板运动实验

、24小时动态血压（选择）；慢性支气管炎：肺功能、血气分析；与卵巢肿瘤相鉴别，完善肿瘤标记物。依此类推，有合并症进一步完善相关检查。

三、诊疗方案：总原则：应根据患者年龄、症状和生育要求，以及肌瘤类型、大小、数目全面考虑。

（一）保守治疗：

1、药物治疗：

1.1、适应症：⑴子宫肌瘤剔除术或子宫切除术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤体积和子宫体积，为手术治疗做准备；⑵子宫肌瘤患者孕前可使用药物缩小子宫体积和肌瘤体积，为妊娠做准备；⑶有手术治疗禁忌证者。

1.2禁忌症：⑴肌瘤生长较快或肌瘤发生变性，不能除外恶变者；⑵有异常子宫出血者，必要时宫腔镜检查或诊刮术。

1.3治疗药物：激素类避孕药、非甾体类抗炎药、GnRH-a、米非司酮、左炔诺孕酮宫内缓释系统。详见附页1.

（二）手术治疗：

1.手术适应证：

⑴月经过多或异常出血，甚至导致贫血；--专家共识

⑵压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，如尿频、排尿困难、排便困难等症状，经药物治疗无效；

⑶子宫肌瘤合并不孕或反复流产；

⑷子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；

⑸绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。

⑹疑有肉瘤变

⑺特殊部位子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤

⑻严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛

2.手术禁忌证：

⑴生殖道或全身感染的急性期（菌血症、毒血症或脓毒血症）或全身其他系统感染急性期（泌尿系统及呼吸系统）；

⑵严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期；

⑶严重的凝血功能障碍及血液病；存在其他不能耐受麻醉及手术的情况；

⑷膈疝患者禁行腹腔镜；

⑸子宫肌瘤生长较快、影像学提示有恶性倾向者不适合行子宫肌瘤剔除术。

⑹宫颈难以扩张为宫腔镜手术的禁忌证。

3.手术方式：

①子宫肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能及保留子宫的患者。

②子宫切除术，适用于不要求保留生育功能或疑有恶变者。对于年期患者希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术。

4.手术途径：开腹、腹腔镜、宫腔镜或经阴道手术，依据患者自身条件、术者技术和经验选择不同手术方式。

4.1经腹手术：对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大（如＞10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。

4.2经宫腔镜手术：适合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层（粘膜层）≤0.5cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12cm；子宫体积孕8～10周大小，必要时需超声或腹腔镜监测。

4.3经阴道手术。

四、围手术期并发症及术后关注点

1、出血

①腹腔内出血：术后观察腹部情况，有无腹痛、腹胀