护理不良事件分析与对策课件教学教材演示幻灯片.pdf

护理不良事件分析及对策

干部一科

护理不良事件分析及对策

护理不良事件整体分析

One

代表性不良事件具体分析

Two

护理不良事件整体分析

2016年(1至10月份)护理不良事件8件

护理不良事件整体分析

加强高危人群的管理

护理不良事件主要发生在老年患者，因为

年老或者高龄、体弱多病、用药复杂，特别是

神志不清不能配合的病人，病情重，由其夜间

1名护士值班分管病人较多。科室在人力配置

和专业技术上给予支持。护士长也要加强风险

管理。

意识

护理不良事件整体分析

———发生时段

加强重点时段的管理

护理不良事件多在夜间发生率高，夜

间护理人员配置相对较少，家属夜间睡觉

疏于看护，护士要具备慎独精神，严格遵

守操作规程，加强巡视，各项护理措施落

实到位。

注意

提高护士的防范意识和培训工作

护理不良事件主要发生在10年以下工作年

限的护士，其中5年以下工作年限的护士发生

率最高，提高低年资护士防范意识，特别是加

强年轻护士的管理，最重要的是加强培训和教

育。建立长效的培训机制，各科的层级培训落

实到位，按照层级排班。

3例非计划拔管的原因分析

认知因素病人因素

对管道护理意识不清、躁动不安

重视不足

评估不到位，对管难以耐受，自行拔管

路滑脱预见性差

护患沟通不足夜间护士工作疲劳

宣教不到位

防范措施落实不到位护理人力不足

管道放置、固定不妥当置管时间长

行为因素其他因素

非计划拔管的防范措施

1.护士长定期组织培训：学习管路滑脱防范措施、应急预案。

2.正确评估管路滑脱的危险因素，放置管路标识。

3.做好患者和家属的宣教工作

1)置管的重要性和必要性。

2)置管后的注意事项。

3)必要时增加宣教频次。

非计划拔管的防范措施

4.对意识不清、躁动不安的置管病人增加巡视

次数。

5.管路护理措施落实到位，妥善固定各种管路，

严格交接班。

6.护士长定期检查管路滑脱防范措施的落实情况

1例跌倒的原因分析

认知因素病人因素

危险因素评估不足与疾病有关肢体活动障碍

对病人病情未掌握病人高估自己能力跌倒

宣教未落实防范设施不完善

巡视不到位缺少风险管理培训

行为因素其他因素

跌倒、坠床的防范措施

◆护士对病人的跌倒、坠床风险进行正确评分，明

确高危人群，加强预见性措