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支气管哮喘诊疗规范
一、辅助检查:
血常规、尿常规、便常规、生化全项、血型鉴定、感染四项、血气分析、凝血七项、心电图、胸部CT、心脏超声、肺功能、血变应原筛查、呼出气一氧化氮检测、呼吸峰值流速监测、全血流感三联+全血呼吸道五联(或呼吸道病原体联合检测)、一般细菌涂片、痰培养、痰涂片查真菌、血培养(发热患者)、Torch检测、EB病毒抗体检测、总lgE测定
二、诊断及诊断依据
1.典型哮喘的临床症状和体征
(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关;
(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;
(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解;
2.可变气流受限的客观检查
(1)支气管激发试验或运动试验阳性
(2)支气管舒张试验阳性
(3)平均每日最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>10%或PEF周变异率>20%。
符合上述和体征,同时具备气流受限客观检查中的任一条,并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,可诊断为支气管哮喘。
急性发作期病情严重程度分级
哮喘急性发作期分度的诊断标准
临床特点
轻度
中度
重度
危重
气短
步行、上楼时
稍事活动
休息时
体位
可平卧
喜坐位
端坐呼吸
讲话方式
连续成句
单词
单字
不能讲话
精神状态
可有焦虑尚安静
时有焦虑或烦燥
常有焦虑烦躁
嗜睡或意识模糊
出汗
常无
有
大汗淋漓
呼吸频率
轻度增加
增加
常>30次/分
辅助呼吸肌活动及三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾运动
哮鸣音
散在,呼吸末期
响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱、乃到无
脉率
<l00次/分
100~120次/分
>120次/分
脉率变慢或不规则
奇脉
无
可有
常有(成人)
无,提示呼吸肌疲劳
使用β2激动剂剂后PEF预计值或个人最佳值%
>80%
60%~80%
<60%或<100L/min或作用时间<2小时
PaO2(吸空气)
正常
≥60mmHg
<60mmHg
<60mmHg
PaCO2
<45mmHg
≤45mmHg
>45mmHg
>45mmHg
SaO2(吸空气)
>95%
91%~95%
≤90%
≤90%
PH
降低
注:只要符合某一程度的某些指标,无需满足全部指标,即可提示为该级别的急性发作;PEF为呼气峰流速;PaO2为动脉血氧分压;PaCO2为动脉血二氧化碳分压;SaO2为动脉血氧饱和度
四、治疗:
(一)一般情况治疗:
(1)一般治疗:氧疗,维持水、电解质、酸碱平衡等。
(2)支气管扩张剂:中重度患者给予雾化吸入沙丁胺醇5mg,20分钟一个剂量,1小时评估。症状减轻后可改为沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg日3次雾化吸入,氨茶碱0.25g日1次入液静点。
(3)糖皮质激素:甲泼尼龙琥珀酸钠40mg日1次静点,疗程5-7天。根据病情可加量,部分极重度患者最大可至320mg/d。
(4)抗白三烯药物:孟鲁司特钠10mg睡前口服。
(5)抗菌药物:有感染征象可应用。
(6)支气管哮喘急性发作处理流程(见下页)。
危重症哮喘发作的处理
1.处理原则
治疗措施包括:支气管扩张剂和全身激素应用、吸氧(需将动脉血氧饱和度维持在93%以上)和呼吸支持治疗等。
2.药物治疗
(1)支气管舒张剂:
①沙丁胺醇2.5mg或特布他林5mg联合异丙托溴铵0.5mg,每4-6小时1次。
②静脉及皮下注射β肾上腺索受体激动剂,适用于机械通气的患者或极危重情况。如沙丁胺醇0.25-0.5mg(或特布他林0.25mg)皮下注射、再以1mg加人100m液体内以2-8ug/min的速度静脉滴注;或肾上腺素1:1000(1mg/ml)0.3-0.5mg皮下注射或1mg加入500ml葡萄糖液内静脉滴注,每日1-2次。
③给予负荷量氨茶碱(4-6mg/kg)静脉缓慢注射(≥20min),然后可予维持量(0.6-0.8mg?kg-1?h-1)静脉滴注。多索茶碱不良反应较少、可静脉注射(0.2g/12h)或静脉滴注(0.3g/12h)。注意同时使用甲氰咪胍、大环内酯类和氟喹诺酮类抗菌药物等可降低茶碱清除率。
④硫酸镁(25%硫酸镁5ml加40ml葡萄糖液中缓慢注射,或25%硫酸镁10ml加入葡萄糖溶液250ml静脉滴注(每日1次)。对初始使用支气管扩张剂无效或危重哮喘可能有一定疗效。使用硫酸镁过程中需监测血气分析。
(2)激素:可用甲泼尼龙40-80mg/d(亦可选用氢化可的松琥珀酸钠10mg.kg-1.d-1或地塞米松0.1-0.2mg.kg-1.d-1),疗程一般为5-7d。部分极重症患者可能需要较大剂量激素,可用甲泼尼龙160-320mg/d或等效剂量的其他激素,根据病情使用1-3d后逐渐减量,疗程根据病情严重度及治疗反应确
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