护理不良事件课件教学教材演示幻灯片.pdf

护理不良事件

背景

2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行为和医疗

事故报告制度的规定》

卫生部2008年《医院管理年活动指南》中明确要求各卫生机构

积极上班不良事件

中国医院协会【CHA】自2006年开始连续三年在《病人安全目

标》中倡导非处罚性不良事件上报系统

·据不完全统计，我国每年因药物不良反

应而住院治疗者在500万人次，约19.2

万人因此死亡，构成严重的不良反应者

占13??在医疗不安全问题上，护理不

良事件占40可见，护理工作与病人

安全息息相关。

护理不良事件的定义

是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预

计到的或者通常不希望发生的事件，包括患者在住院

期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、或者窒息、

烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

炉理不良事件的分类

1)可预见性巨全理不良事件(患者安全事故)

护理过程中由于未能防范的不良事件或设备故障造成

的损伤，如：用药错误、管道滑脱等。

2)不可预见性临床护理不良事件(临床意外事件

正确的护理行为造成的不可预防的损伤，如难免压疮。

引发护理不良事件的四个

基本要素

·1、责任心不强

·2、不遵守规章制度

·3、技术水平低

·4、违反操作规程

护理不良事件分级

·0级：事件在执行前被制止

·I级：事件发生并已执行，但未造成伤

害

·Ⅱ级：轻微伤害，生命体征并无改变，

需进行临床观察及轻微处理；

·Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需题一

步临床观察及简单处理；

·IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护

理级别及紧急处理；

·V级：永久性功能丧失；

·VI级：死亡

发生护理不良事件的影响

●增加病人痛苦

·延长病人住院日数

·增加病人经济负担

·增加医院经济负担

·影响护理队伍形象

·影响医院形象

为患者安全性事件的分级

定义如下

·一级无：没有伤害

·二级轻度：任何需要额外的观察、监

护、治疗患者安全性事件，导致轻度损

害。

·三级中度：任何导致适度增加治疗的

患者安全性事件，结果显著,但没有永

久性损害。

·四级严重：任何出现持久性伤害的患者

安全事件。

玉级死亡：任何直接导致患者死亡的

安全事件。

下列情况属于护理不良事

件吗?

·1)口服药发错，但及时发现，未造成后

果。

·2)静脉注射或者输液：药液渗漏，5cm

面积10cm。

·3)造成药液浪费，但及时发现，未造成

后果。

·4)留取标本：时间延误，但没影响检验

结果。

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病人发生压疮，Ⅱ度压疮。

6)

执行医嘱：没及时执行，但及时发

规，未造成后果。

·1)口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。

·Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临

床观察及轻微处理。

·二级：轻度：任何需要额外的观察、监护、治

疗患者安全性事件，导致轻度损害(为患者

安全性事件的分级口服药错发)

·2)静脉注射或输液：药液渗漏，5cm

面积10cm

·Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进

行临床观察及轻微处理。

·二级轻度：任何需要额外的观察、监护、

治疗患者安全性事件，导致轻度损害。

·3)血液标本：溶血，造成病人血液浪费

报告延时。

·Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需

进行临床观察及轻微处理。

·二级轻度：任何需要额外的观察、监护、

治疗患者安全性事件，导致轻度损害。

·4)病人发生压疮：Ⅱ度压疮。

·Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征改变，

需进一步临床观察及简单处理。

·三级：中度：任何导致适度增加治疗的

患者安全性事件，结果显著,