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子宫内膜异位症诊疗规范

诊断

1、症状①：

（1）痛经，影响日常活动和生活（需进行疼痛评分）附表1

（2）慢性盆腔痛

（3）性交痛或性交后疼痛

（4）与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛

（5）合并以上至少1种症状的不孕

其他症状①：侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状：

①肠道内异症常有消化道症状，如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。

②膀胱内异症可出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至会出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。

③肺及胸膜内异症可出现经期咯血、气胸。

④剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节伴有与经期密切相关的疼痛。

体征①：内异症的典型体征为子宫后倾固定、附件可扪及活动度欠佳的囊性肿块，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节、阴道后穹隆紫蓝色结节。深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）病灶多位于后盆腔，因此要做三合诊，阴道后穹隆、阴道直肠隔痛触痛性结节可考虑DIE。

辅助检查①：

超声检查：首选经阴道超声检查，无性生活者行盆腔彩超检查。

（2）MRI检查：不作为首选的检查。为评估累及肠、膀胱或输尿管的深部内异症的病灶范围，可考虑使用盆腔MRI检查。

（3）生物标志物：CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。HE4在内异症多在正常水平，可用于与卵巢癌的鉴别诊断。

（4）其他特殊检查：可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。

鉴别诊断③

卵巢恶性肿瘤：早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差。超声图像显示包块为混合性或实性，血清CA125和HE4的表达水平多显著升高，术中需预约冰冻检查。

盆腔炎性包块：多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛，可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。

子宫腺肌病：痛经症状与内异症相似，但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬。经期检查时，子宫触痛明显。此病常与内异症并存。

辅助检查

常规检查：1.血常规、尿常规、便常规、血型鉴定、凝血七项、肝肾功能、血糖、离子3、HCG、术前四项，CA125、CA199、CEA、HE4、AFP、血管内皮生长因子（VEGF）、性激素六项及AMH，心电图、肺CT或胸片、下肢深静脉超声、肾、输尿管、膀胱超声、心脏超声（年龄大于45岁）、宫颈TCT及HPV、阴道分泌物、生殖道病原体检查（经阴道手术）。

特殊检查：合并糖尿病：监测血糖谱、糖化血红蛋白；合并心脏疾病：心脏超声、冠脉CTA、24小时动态心电图、心得安实验、平板运动实验（选择）；慢性支气管炎：肺功能、血气分析；依此类推，有合并症进一步完善相关检查。

诊疗方案

内异症治疗原则①：1.应长期管理，坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗；2.基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗；3.规范手术时机，注意保护卵巢功能和生育力，使患者的手术获益最大化；4.保守性手术后进行药物长期管理，综合治疗，预防复发；5.内异症患者应定期复查，对有恶变高危因素的患者应警惕恶变。

药物治疗：

用药原则②

①应用于基本确诊的病例，不主张长期试验性治疗。

②尚无标准化的方案。

③各种方案疗效基本相同，副作用不同，选择药物时需考虑药物副作用，患者的意愿及经济能力。

④内异症无法治愈药物治疗需持续使用到绝经或计划妊娠时，计划妊娠的患者完成生育后，应尽快恢复药物长期管理①。

药物治疗适应症：①盆腔疼痛，未合并不孕。②卵巢子宫内膜异位囊肿直径＜4cm①。

3、药物治疗期间，建议每3个月复查临床症状、妇科检查和超声检查，CA125检查，应注意药物副作用的监控、药物治疗期间囊肿增大达到手术指征时则建议手术治疗。

4、可选择的药物：

1.NSAID：主要治疗疼痛，不能延缓内异症进展，推荐与孕激素或COC联用①。

2.孕激素类：

①地诺孕素：可作为内异症长期管理的首选药物。适应症：子宫内膜异位症。

用法：2mg/d，不间断，最好每天同一时间服用。

禁忌症：活动性静脉血栓栓塞疾病；

当前或既往动脉及心血管疾病（如心肌梗死、脑血管意外、缺血性心脏病）；

出现血管病变的糖尿病；

当前或既往有重度肝脏疾病的患者或肝功能值未恢复正常的重度肝病；

当前或既往肝肿瘤（良性或恶性）；

已知或疑似性激素依赖性恶性肿瘤；

原因不明的阴道出血；

对于肾功能损害的患者，无数据提示需要进行剂量调整。

孕妇及哺乳期不建议使用

②左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）（超说明书用药）

③地屈孕酮：10mg，bid口服，