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护理文书的书写要求;护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分，包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录、医嘱单等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。;护理文书分类;住院病历排列顺序1;住院病历排列顺序2
;住院病历排列顺序3;出院病历排列顺序1;出院病历排列顺序2;出院病历排列顺序3;护理文书书写基本规范;护理记录单;;;10.应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内签上修改者的姓名和时间。严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容。;;;手术护理记录
;护理记录书写要求举例
新入院护理记录;手术前记录;手术日记录;化疗相关记录;放疗相关记录;侵袭性检查治疗记录;其他1;其他2;其他3;附言;;体温单;体温单填写说明1;体温单填写说明2;体温单填写说明3;体温单填写说明4;体温单填写说明5;体温单填写说明6;体温单填写说明7;医嘱单;医嘱的种类;长期医嘱单;长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。;执行方法;护士转抄;停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。;护士站;临时医嘱：为24小时以内的医嘱。;执行方法;护士转抄;电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。;临时医嘱单;;住院病历的
保管和管理;1.患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。
2.出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，由护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，交病案室工作人员妥善管理和保存
3.住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。
①病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。
②本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。
;③未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要??查病历，亦须经医务科同意。
④患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及《医疗事故处理条例》规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印。;谢谢大家！
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