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远程医疗会诊申请表
（一）
编号：
申请会诊医院：
申请科室：
主管医生：
邀请会诊专科及时间：
申请医院电话：
传真号：
邮编：
病人姓名：
性别：
年龄：
职业：
病历摘要（包括病人的主诉、现病史、既往病史和体征）：
化验（项目、日期）结果：
（二）
影像检查情况（项目、日期）：
四、其他检查报告（心电图、脑电图、B超等）
五、诊断及依据：
六、治疗情况简介（包括药物、剂量、疗程和病情变化等）：
七、会诊目的
八、申请时间：希望安排会诊的时间：
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