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医保基金使用管理自查报告

为落实龙医保【2017】第40号文件精神，《关于开展对医保定

点医疗机构基金使用情况调研的通知》的有关要求，我院立即组织相

关人员严格按照城镇职工医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使

用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告

如下：

一、提高思想认识，严肃规范管理为加强对医疗保险工作的领导，

我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领

导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落

实。多次组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，

查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。

严格按照我院与医保中心签定的《连城县医疗保险定点医疗机构

服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜

绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全

运行。

二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理为确保各项制度落

实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重

点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工

作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措

施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资

料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保

部门。

开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基

本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实

行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违

法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住

院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，

严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药

品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

三、建立长效控费机制，完成各项控费指标我院医保办联合医、

药、护一线医务人员以及相关科室实行综合性控制措施进行合理控制

,

医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，

做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格

掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门

诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及

超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院

医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予

正确的指导。

加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品

处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对

“大处方”的查处建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加

,

强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理

规定。

我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是

费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项

目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳

性率达到70%以上。

加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组

和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常

规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效

地规范了医疗行为。

通过上述举措，我院在业务量快速增长的同时，各项医保控费指

标保持在较低水平。根据统计汇总，今年1-3月份，医院门诊总人次

3584人比去年同期增长1.42%；出院人次191人比去年同期下降

4.5%；门诊住院率4.96%同比去年下降0.3%；二次返院率6.81%同

比去年下降0.19%；住院总费用108.83万元同比去年下降10.98%，

医保基金费81.06万元同比去年下降9.51%；药品费用32.49万元，

同比去年下降14%，