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糖尿病分级诊疗和全程健康管理服务的策略与实践（最全版）
??分级诊疗的精髓在于根据患者需求设计整合式的、合理高效的医疗服务，最终的目的就是为人民群众构建有序的、连续的、同质化的健康服务[1]。糖尿病作为主要慢性病之一，是我国分级诊疗率先试点的突破口。上海市根据居民需求、结合管理要求和现有卫生资源和服务提供情况，开展了糖尿病健康管理的探索和实践，有力推动糖尿病分级诊疗制度的落地。
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一、分级诊疗背景
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1．疾病负担：
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??在我国，糖尿病已经成为严重的公共卫生问题。既往研究显示，我国的糖尿病患病率居亚洲首位，是世界上患病人数最多的国家，尤其在近十年来呈现爆发式增长[2,3]。上海作为我国经济最发达的地区之一，糖尿病患病率亦呈现快速且持续上升趋势，从上世纪80年代的1.01％[4]，快速上升至2002年的9.7％以及2009年的12.6％[5]，2013年调查显示35岁以上居民糖尿病患病率已高达17.6％，且居民中还存在大量糖尿病后备军（糖尿病前期患病率为16.5％[6]）。
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??糖尿病导致了严重的疾病负担。我国糖尿病疾病负担（糖尿病每千人伤残调整寿命年DALY计算）,从1980年的0.71人年上升到2010年的19.12人年，增长近30倍[7,8]。上海居民归因于高血糖的死亡例数由1990年的0.61万增加至2013年的1.27万。糖尿病在导致上海市死亡负担的慢性病及全部疾病中均列第8位。研究显示糖尿病造成的伤残负担高于早死[9]。
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??糖尿病相关危险因素普遍存在。上海是全国最早进入老龄化，且老龄化程度最高的城市，期望寿命不断增加，老年糖尿病患者人数增加。同时超重肥胖人群不断增加。2013年上海市慢性病及其危险因素监测结果显示18~69岁居民超重及肥胖率从2007年的34.4％上升到2013年的41.5％，接近半数成人体重超标。居民主动锻炼比例偏低，静态生活方式普遍[10]。
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2．健康需求：
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??糖尿病患病人群和服务利用不断增加。按照2013年患病率和2017年上海人口构成进行测算，上海约有糖尿病人群250万。国家第五次卫生服务显示，我国慢性疾病患病率快速上升，服务利用增加，居民医疗卫生服务需要量持续增加[11]；上海市第五次卫生服务调查数据和健康信息网显示，上海慢性病患病顺位第一位和第二位是高血压和糖尿病。上海市60岁以上老年人的两周患病率为55.82％，是总体水平的1.92倍；共患疾病随年龄增加而递增[12]。
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3．服务要求和供给情况：
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??（1）服务要求：糖尿病分级诊疗基层医疗卫生机构承担的重点任务包括疾病临床初步诊断，制定治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊[13]。目前全国约有糖尿病患者1.18亿，其中已诊断患者约4148万。《中国防治慢性病中长期规划（2017~2025年）》提出，到2025年,社区糖尿病患者管理人数要达到4000万,规范管理率达到70％。《健康中国2030规划纲要》要求到2030年基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖。《上海市防治慢性非传染性疾病中长期规划（2018~2030年）》要求到2030年，糖尿病患者管理人数达90万，糖尿病患者规范管理率达到90％。（2）基本公共卫生服务情况：2010年至2016年，全市基本公共卫生服务人均经费从45.27元上升到2016年的77.39元,上升70.95％；同期高血压和糖尿病管理的人数从114.55万上升到285.70万，上升149.41％；上海市社区卫生服务中心（站）卫生人员数从2.45万上升到2.92万，上升19.18％。运用社区管理的高血压、糖尿病管理患者数量与卫生服务中心和站点卫生技术人员数量比值观察社区人均工作量变化，从2010年的46.76上升到2016年的97.84，上升109.24％（表1）。社区人员增长情况远低于工作量增加和财政投入增加幅度，慢性病管理工作量翻倍。（3）管理效果：根据2013年慢病及危险因素调查显示，上海糖尿病知晓率为68.1％、治疗率63.5％，而糖化血红蛋白（HbA1c）控制率仅为35.1％[6]，知晓率和治疗率虽高于全国38.6％和35.6％的水平[14]，但与美国近年来糖尿病流行病学调查结果相比仍有较大差距。
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二、目标与策略
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1．目标：
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??糖尿病分级诊疗的最终目标要实现医疗卫生资源的合理利用，控制疾病的发生和发展，提高健康产出，控制卫生费用。评价糖尿病管理效果的主要指标包括糖尿病知晓率、治疗率和控制率，最终降低糖尿病引起的致残率和早死率，也是上海市加强糖尿病分级诊疗体系建设、实现广覆盖的全程健康服务的核心目标。
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2．策略：
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