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护理文书书写规范及质量控制;一、护理文书常见问题分析;生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、
3、通知医生未作处理如何记？
修正护理措施的过程
（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）
对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；
“病人住院期间发生纠纷
如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。
出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（如不能超过40℃以下，竖破折号占两个小格等）；
上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。
4、缺乏连续性、及时性、完整性
抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果
”“氧气通畅，液体在续”等等。
7、无重点、无意义，缺乏个性化;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（三）输液卡常见问题;（三）输液卡常见问题;(四）护理记录常见问题;1、首次护理记录书写不完整;失去了病历的真实性。
治疗护理措施实施情况及效果；
2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆
4、缺乏连续性、及时性、完整性
（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。
4、缺乏连续性、及时性、完整性
简易呼吸器使用情况、人工呼吸机参数、呼吸机运转情况等。
对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录；
如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。
使用非医学术语及含糊词语，如患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度）
??，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危
4、缺乏连续性、及时性、完整性
如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。
执行医嘱时间未具体到分钟
8、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整？;3、转入护理记录太简单?;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果
(2)（×）嘱患者家属24小时留陪护；
病情变化与医生沟通应注意的问题:
9、主观与客观混淆不清
6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等
心电监护：心率具体数值、心律、心律失常类型、危急情况报告、处理、结果
如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。
原则上只要有护理措施就应有护理效果
手术切口不算皮肤不完整。
2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆
发热前有无畏寒，寒战；
血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;4、缺乏连续性、及时性、完整性
光做事不记录甚至不收费都是不对头的。
病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。
脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；
”“一般情况可，无不适主诉。
护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有
9、主观与客观混淆不清
记你所做的，做你所记的。
“患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。
脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律
血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果
“病人住院期间发生纠纷;5、记录语言不准确或不清楚;6、语言表述不恰当;6、语言表述不恰当;7、无重点、无意义，缺乏个性化?;7、无重点、无意义，缺乏个性化;7、无重点、无意义，缺乏个性化;8、医护记录不相符，或记录单互相矛盾;?8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾;（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）
抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果
皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、
原则上只要有护理措施就应有护理效果
对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；
可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。
2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆
体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果
护士与医生的记录就会
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