医院病案系统项目需求书.pdf

第三章技术需求书

一、项目概况

为提升医院病案首页及病历内容数据质量，促进医院精细化、信息化管理，为医院专科评价和付

费方式改革提供客观、准确、高质量的数据支撑，同时满足医院电子病历功能等级测评需要。根据以

上工作内容拟启动采购人工智能病历内涵质控管理系统及电子病历系统，通过采集病历系统数据，每

天做到全面的数据核查，实现病历基础内涵质量的审计。自动每日对每个科室、医生的每份病历和每

个质量缺陷完成病历质量、病案首页的自动核查；并形成包括更正率、缺陷排名、科室自查率等管理

统计报表，系统要覆盖各个病历考核指标和管理需求。

二、系统技术功能要求

(一)电子病历技术功能要求：

1临床医疗

1.1通知公告

▲提供医生日常工作提醒功能，提醒项目包括：自动质控（时限）提醒、书写质控（缺

写总次数）提醒、整改通知、会诊通知、住院天数（=29天）、打回病历提醒、三天未

确诊病历；

提供待签文书提醒，医生在待签文书中检查需要签字的文书并进行签字确认；

提供通知公告信息浏览功能；

1.2病历书写

提供患者基本信息浏览;

提供树形医疗文书管理功能，包含各类病历文书书写、浏览和打印功能以及质控待修改

文书功能，并可在树形节点中查看患者的时间轴、医嘱、检验、检查信息。

提供临床医生所属科室各类病历文书模板选择并编辑功能，包含入院记录、病程记

录、手术资料、谈话记录、讨论记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、其他文书；

提供各类文书新建、删除、整体打印功能；

提供病历维护申请功能，并提供查看申请记录功能；

提供更改文书起草者功能；

提供病历修改申请功能；

提供病历导出申请功能；

3-1

提供未完成文书提示功能，系统自动对未完成的时限类监控项目和书写次数类监控

项目进行事前提醒；

提供缺陷整改通知功能，系统自动将质控医生发送的质量缺陷整改通知到医生工作

界面，并用醒目的红色显示消息提醒；

提供结构化点选与自由文本录入的功能，科室医生根据病种调出结构化模板，元素

种类有单选元素、多选元素、有无选元素、录入提示元素、格式化元素及固定文本

元素；

▲提供动态调出医疗专用知识库（关键词）功能，在病历录入中，当医生选择阳性

症状或体征时，系统自动调出并展开关键词描述，为病历录入有效防止漏项；

提供部分病历内容自动校验功能，在病历文书书写时，当录入不符合信息系统自动

弹出窗体提醒，校验项目分别为：必选项目、数值型错误信息（如体温）、与性别不

符合信息；

提供检验、检查数据插入到病历文书的功能，在病历录入时，医生可根据病情描述

需要，自主选择检查、检验报告数据直接将准确的数据插入到病历中任意位置；

提供医疗文书常用的特殊符号集写回病历文书的功能，如：℃，℉，‰，㎡，mmol；

提供上、下标功能，支持对文字的上下标功能；

提供医嘱信息写回病历任意位置功能；

提供多媒体病历展现的功能，在病历录入中，能在任意位置插入图形图像，并对图

形图像作标注，实现了病历内容图文混编的格式；

提供鉴别诊断知识库写回病历任意位置功能；

提供既往病历病史信息分段写回病历功能；

提供表格病历的功能，在病历录入中，能在任意位置制作表格，同时实现类似word

处理表格的合并和拆分，表格的大小，宽窄要可以任意调整，不限制表格内字段的

长度；

提供诊断自动提取同步功能；

提供三级检诊功能，医生按照等级，具有不同的修改权限，对于下级医生病历的修

改，保留所见即所得的痕迹；

提供屏蔽外部文件复制功能，系统允许同一患者资料的内部复制；

提供病程记录分