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如皋市工伤保险待遇审批表
（表一一次性待遇）
单位名称（盖章）编号
性别出生年月
姓名
身份证号码社会保险编号
工伤发生或
申报工伤时间
职业病诊断时间
工伤认定书编号伤残等级
伤残鉴定表编号单位参保时间
本市上一年职工
元本人工资元／月
月平均工资
计发标准
一次性伤残(亡)个月
因工伤补助金
金额
元
计发标准
残（亡）丧葬个月
补助金
金额
元
一至十
(大写)万仟佰拾
合计
级待遇
金额元角整￥元
同意根据工伤保险有关规定，按上述标准发给一次性伤残（亡）待遇。
社会保险
经
（盖章）
经办机构
审核人签字：年月日
审核意见
单位经办人：联系：
注：一、本人工资是指职工受伤前12个月平均缴费工资；
二、申报工伤保险待遇时，应携带劳动保障行政部门《工伤认定决定书》、劳动能力鉴定结论
通知书、医治工伤的原始病历（门诊、住院）、住院清单及原始单据、用人单位参加工伤
保险手续等材料；
3、此表一式三份：工伤职工所在单位、工伤职工、社会保险经办机构各一份。
如皋市工伤保险待遇审批表
（表二伤残津贴、护理费）
单位名称（盖章）编号
姓名性别出生年月
身份证号码社会保险编号
工伤发生或
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