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**县人民医院
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
一、背景
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoidhemorrhage,aSAH)
是一种严重危害人类健康的脑血管疾病,占所有自发性蛛网膜下腔出血(SAH)
的85%左右。由于aSAH发病凶险,院前死亡率较高,流行病学研究显示aSAH
的平均死亡率在27%~44%;中国aSAH患者发病后28天、3个月、6个月
和12个月的累计死亡率分别为:16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。动脉瘤的早
期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。
二、aSAH的诊断
1.aSAH临床表现与体征
突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状,往往被患者描述为此生最为剧烈的,
呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛;可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂
性意识丧失或局灶性神经功能障碍(如颅神经麻痹症状)。另外,高达20%的
aSAH患者伴有各种类型的癫痛发作,相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉
动脉瘤,伴有高血压及合并脑内血肿。值得一提的是,部分动脉瘤破裂之前2~
8周,患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗
血」症状,可持续数天,及时发现并予以治疗可避免致命性出血。但对于昏迷、
合并外伤或不典型头痛的患者,容易误诊。在1985年以前,aSAH的误诊率高
达64%,而最近的研究资料提示误诊率约为12%。在首次就诊时无或仅有轻微神
经功能缺损的患者中,误诊会使1年时的死亡或残疾风险增高近4倍,接诊医
师应提高警惕。
考虑aSAH的患者需要尽快进行全身及神经系统查体,重点评估患者生命体
征及意识水平。入院时的神经系统状态、年龄及头颅CT显示的出血量与aSAH
预后关系最为密切。神经系统状态,特别是意识水平是决定预后的最主要因素,
有助于指导后续治疗方案。目前对SAH患者的临床评估系统主要有Hunt-Hess
分级、GCS(GlasgowComaScale)、WFNS(WorldFederationofNeurological
Surgeons)和PAASH(PrognosisonAdmissionofAneurysmalSubarachnoid
Hemorrhage)。Hunt-Hess分级是判断病清轻重及预后的重要工具,简单有效,
但对aSAH患者神经功能的评估有其局限性。GCS评分在观察期内具有良好的重
复一致性,WFNS和PAASH都是基于GCS结果进行分级,对患者的预后也有重
要的参考价值。另外,脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征,一些
局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义,如单侧动眼神经瘫痪
多见于同侧颈内动脉后交通动脉瘤。
指导建议:
a)aSAH是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑
aSAH。
b)对于怀疑aSAH的患者应尽快进行全身及神经系统查体,重点评估患者
生命体征及意识水平;Hunt-Hess分级及WFNS分级系统是简单有效的评估患
者严重程度及判断临床预后的手段。
2.aSAH的辅助检查
非增强型头颅CT对诊断早期SAH敏感度很高,对于怀疑SAH的患者均应
尽早行头颅CT检查。SAH早期的CT表现(出血3天内)主要包括三种形式:
第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散,是aSAH的典型表现;第
二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血,表现为中脑周围、基底池下部积血
而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散,此种类型中约5%为脑动脉夹层出血导致;
第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。SAH3天内头颅CT诊断的
灵敏度可达93%~100%,随着时间的推移,阳性率急剧降低,2周时敏感度降
至30%以下。头颅CT不仅是早期SAH的重要诊断手段,还可对预后判断提供
重要依据。Fisher分级是根据出
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