工伤赔偿协议书范文(2024版).docx

工伤赔偿协议书范文(2024版)

合同编号：__________

工伤赔偿协议书

甲方（用人单位）：________________

地址：________________

法定代表人：________________

联系电话：________________

乙方（受伤职工）：________________

身份证号码：________________

联系电话：________________

鉴于乙方在工作过程中不幸发生工伤，为明确双方的权利和义务，依据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，经双方友好协商，特订立本工伤赔偿协议书。

一、事故基本情况

1.乙方于________年____月____日在甲方工作地点因工作原因遭受事故伤害，导致人身受到损害。

2.乙方受伤后，已及时送往医院治疗，目前伤情稳定。

二、工伤认定

1.甲方应在事故发生后____个工作日内向当地劳动行政部门报告工伤事故。

2.甲方应按照《工伤保险条例》的规定，为乙方申请工伤认定。

3.乙方应积极配合甲方进行工伤认定相关工作。

三、医疗救治

1.甲方应负责乙方的医疗救治，确保乙方得到及时、有效的治疗。

2.甲方应按照乙方伤情及治疗需要，支付医疗费用。医疗费用包括：手术费、药费、治疗费、住院费等。

3.乙方在治疗期间，享有工资待遇。工资待遇按照甲方规定的标准执行。

四、伤残等级评定

1.乙方治疗结束后，应按照《工伤保险条例》的规定，进行伤残等级评定。

2.甲方应依据伤残等级评定结果，给予乙方相应的工伤保险待遇。

五、赔偿金额及支付方式

1.甲方应根据乙方伤残等级评定结果，按照《工伤保险条例》规定的赔偿标准，一次性支付乙方工伤赔偿金。赔偿金计算公式为：赔偿金=伤残等级赔偿基数×伤残等级百分比。

2.甲方应在本协议签订后____个工作日内，将赔偿金支付给乙方。

六、协议的履行、变更和解除

1.双方应严格按照本协议约定的条款履行各自的权利和义务。

2.本协议一经签订，即具有法律效力。未经双方协商一致，任何一方不得单方面变更或解除本协议。

3.如本协议的履行过程中发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.乙方在签订本协议后，应积极配合甲方进行工伤事故的处理，如有隐瞒、虚报等行为，乙方应承担相应法律责任。

2.甲方应按照法律法规的规定，为乙方参加社会保险，保障乙方的合法权益。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。双方签字（或盖章）后，本协议立即生效。

甲方（用人单位）：________________

乙方（受伤职工）：________________

签订日期：________年____月____日

多方为主导时的，附件条款及说明

一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明

1.1甲方额外责任条款

甲方除依法承担的工伤赔偿责任外，如因甲方原因导致乙方伤残等级评定结果较严重，甲方应额外支付给乙方人民币____元整作为补偿。

1.2甲方额外保障条款

甲方应确保乙方在治疗期间的生活品质，除依法支付工资待遇外，额外支付给乙方人民币____元整作为生活补助。

1.3甲方保障乙方隐私条款

甲方承诺在处理工伤事故过程中，尊重乙方的隐私权，不得对外透露乙方的个人信息及事故细节。如违反本条款，甲方应承担相应的法律责任。

1.4甲方协助乙方康复条款

甲方应协助乙方进行康复治疗，如乙方需要进行康复训练，甲方应承担相关费用。如乙方因康复需要延长治疗期，甲方应依法支付乙方工资待遇。

二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明

2.1乙方积极配合调查条款

乙方应积极配合甲方及相关部门进行工伤事故的调查，如乙方拒绝配合或提供虚假信息，乙方应承担相应法律责任。

2.2乙方放弃索赔权利条款

乙方签订本协议后，自愿放弃就本次工伤事故向甲方提出其他任何形式的赔偿请求。

2.3乙方隐私保护条款

乙方同意在处理工伤事故过程中，保护甲方的商业秘密及隐私权，不得对外透露事故相关内容及甲方个人信息。

2.4乙方协助甲方处理事故条款

乙方应协助甲方进行工伤事故的处理，包括但不限于提供事故发生时的相关证据、配合调查等。

三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明

3.1第三方中介职责条款

甲方委托的第三方中介机构应严格遵守相关法律法规，公正、公平地处理工伤赔偿事宜。如中介机构违反本条款，甲方有权解除委托关系，并追究其法律责任。

3.2第三方中介费用条款

第三方中介机构在处理工伤赔偿事宜过程中产生的费用，由甲方承担。如乙方认为费用过高，有权要求甲方提供详细费用明细。

3.3第三方中介保密条款

第三方中介机构在处理工伤赔偿事宜过程中，应对甲乙双方的个人信息及事故细节保密。如违反本条款，中介机构应承担相应的法律责任。

3.4第三方中介协