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工伤赔偿协议书范文(2024版)
合同编号:__________
工伤赔偿协议书
甲方(用人单位):________________
地址:________________
法定代表人:________________
联系电话:________________
乙方(受伤职工):________________
身份证号码:________________
联系电话:________________
鉴于乙方在工作过程中不幸发生工伤,为明确双方的权利和义务,依据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定,经双方友好协商,特订立本工伤赔偿协议书。
一、事故基本情况
1.乙方于________年____月____日在甲方工作地点因工作原因遭受事故伤害,导致人身受到损害。
2.乙方受伤后,已及时送往医院治疗,目前伤情稳定。
二、工伤认定
1.甲方应在事故发生后____个工作日内向当地劳动行政部门报告工伤事故。
2.甲方应按照《工伤保险条例》的规定,为乙方申请工伤认定。
3.乙方应积极配合甲方进行工伤认定相关工作。
三、医疗救治
1.甲方应负责乙方的医疗救治,确保乙方得到及时、有效的治疗。
2.甲方应按照乙方伤情及治疗需要,支付医疗费用。医疗费用包括:手术费、药费、治疗费、住院费等。
3.乙方在治疗期间,享有工资待遇。工资待遇按照甲方规定的标准执行。
四、伤残等级评定
1.乙方治疗结束后,应按照《工伤保险条例》的规定,进行伤残等级评定。
2.甲方应依据伤残等级评定结果,给予乙方相应的工伤保险待遇。
五、赔偿金额及支付方式
1.甲方应根据乙方伤残等级评定结果,按照《工伤保险条例》规定的赔偿标准,一次性支付乙方工伤赔偿金。赔偿金计算公式为:赔偿金=伤残等级赔偿基数×伤残等级百分比。
2.甲方应在本协议签订后____个工作日内,将赔偿金支付给乙方。
六、协议的履行、变更和解除
1.双方应严格按照本协议约定的条款履行各自的权利和义务。
2.本协议一经签订,即具有法律效力。未经双方协商一致,任何一方不得单方面变更或解除本协议。
3.如本协议的履行过程中发生争议,双方应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定
1.乙方在签订本协议后,应积极配合甲方进行工伤事故的处理,如有隐瞒、虚报等行为,乙方应承担相应法律责任。
2.甲方应按照法律法规的规定,为乙方参加社会保险,保障乙方的合法权益。
3.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。双方签字(或盖章)后,本协议立即生效。
甲方(用人单位):________________
乙方(受伤职工):________________
签订日期:________年____月____日
多方为主导时的,附件条款及说明
一、当甲方为主导时,增加的多项条款及说明
1.1甲方额外责任条款
甲方除依法承担的工伤赔偿责任外,如因甲方原因导致乙方伤残等级评定结果较严重,甲方应额外支付给乙方人民币____元整作为补偿。
1.2甲方额外保障条款
甲方应确保乙方在治疗期间的生活品质,除依法支付工资待遇外,额外支付给乙方人民币____元整作为生活补助。
1.3甲方保障乙方隐私条款
甲方承诺在处理工伤事故过程中,尊重乙方的隐私权,不得对外透露乙方的个人信息及事故细节。如违反本条款,甲方应承担相应的法律责任。
1.4甲方协助乙方康复条款
甲方应协助乙方进行康复治疗,如乙方需要进行康复训练,甲方应承担相关费用。如乙方因康复需要延长治疗期,甲方应依法支付乙方工资待遇。
二、当乙方为主导时,增加的多项条款及说明
2.1乙方积极配合调查条款
乙方应积极配合甲方及相关部门进行工伤事故的调查,如乙方拒绝配合或提供虚假信息,乙方应承担相应法律责任。
2.2乙方放弃索赔权利条款
乙方签订本协议后,自愿放弃就本次工伤事故向甲方提出其他任何形式的赔偿请求。
2.3乙方隐私保护条款
乙方同意在处理工伤事故过程中,保护甲方的商业秘密及隐私权,不得对外透露事故相关内容及甲方个人信息。
2.4乙方协助甲方处理事故条款
乙方应协助甲方进行工伤事故的处理,包括但不限于提供事故发生时的相关证据、配合调查等。
三、当有第三方中介时,增加的多项条款及说明
3.1第三方中介职责条款
甲方委托的第三方中介机构应严格遵守相关法律法规,公正、公平地处理工伤赔偿事宜。如中介机构违反本条款,甲方有权解除委托关系,并追究其法律责任。
3.2第三方中介费用条款
第三方中介机构在处理工伤赔偿事宜过程中产生的费用,由甲方承担。如乙方认为费用过高,有权要求甲方提供详细费用明细。
3.3第三方中介保密条款
第三方中介机构在处理工伤赔偿事宜过程中,应对甲乙双方的个人信息及事故细节保密。如违反本条款,中介机构应承担相应的法律责任。
3.4第三方中介协
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