护理文书书写规范解读.pptVIP

商洛市中心医院护理文书组护理文书书写规范

解读1精选2021版课件

主要内容护理文件的概念及包含的内容是什么？书写护理病历遵循的原则和管理原则护理文书书写规范标准护理文书书写存在的常见问题2精选2021版课件

护理文件？护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。是临床护理实践的原始记录，对医疗、护理、教学、科研、执法等方面都至关重要，所以无论患者在院期间/出院后均应妥善保管。3精选2021版课件

护理文包含的内容体温单、医嘱单、出入液量记录单、风险评估单、健康教育计划单、护理记录单、护理计划单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存的。4精选2021版课件

书写护理病历遵循的原则和管理原则1.护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。2.书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。3.书写时每项记录字、行之间不得留有空格。4.书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。5精选2021版课件

书写护理病历遵循的原则和管理原则5.护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。6.书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。6精选2021版课件

书写护理病历遵循的原则和管理原则8.护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。9因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。7精选2021版课件

书写护理病历遵循的原则和管理原则11.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。12.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。13.眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。14.日期和时间记录：日期：公元纪年——2017年时间：北京时间——24小时如：01：00。8精选2021版课件

书写护理病历遵循的原则和管理原则15.书写护理病历一律采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文编写：长度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示；血压用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。16.护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。9精选2021版课件

体温单1医嘱单2出入量记录单3护理记录单45交班记录6护理文件书写规范健康教育计单10精选2021版课件

体温单的书写要求体温单的书写要求1、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。床号更改应用箭头表示。（1）.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2017－06－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，月日不够两位数的以“0”补充。111精选2021版课件

体温单的书写要求1（2）.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写,如：1/7、2/8。12精选2021版课件

体温单的书写要求2.体温描记栏：（1）.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。（2）.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）.体温、脉搏绘制叉正、点圆、线直、大小符合，大小相当一小竖格的高度（上下各占半格）。。113精选2021版课件

体温单的书写要求（4）.体温不升时，可将“不升”二字竖写在35℃线以下，每个字占一大格。（5）.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连（6）.病人体温突然