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中医诊所备案所需材料
一、申报材料(一式3份)
（1）中医诊所备案信息表(带背书）。
（2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单）。
（3）医疗机构法定代表人简明材料。（法定代表人签字
表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证）（法人机
构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、
社会和行业组织登记登记证书等】，个人举办不需要）。
（4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意
向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证
件复印件）。
（5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明
（一楼起临街独立商业用房）。
（6）建筑设计平面图。（按实际比例尺作图并标识清楚，
指示明晰）。(1:100全标尺标明上下水门窗排风及污水处
理)。
（7）诊所设备清单。
（8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件
复印件。
（9）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，
而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委
托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名）。
二、附件：
精选
中医诊所备案信息表
编号：
诊所名称
诊所地址
法人名称
（个人举办不填写此项）
法人资质证明编号
（个人举办不填写此项）
法定代表人姓名联系电话
（个人举办不填写此项）身份证号码
姓名联系电话
身份证号码
主要负责人医师资格证编码
医师执业证编码
执业类别执业范围
姓名执业类别执业范围执业证书编码
其他医师
（可另附页）
执业证书编码
姓名专业
药学人员（或其他资质证书编码）
（选填，可另附页）
姓名专业执业证书编码
护理人员
（选填，可另附页）
执业证书编码
医技人员姓名专业
（或其他资质证书编码）
（选填，可另附页）
精选
诊所房屋平面
布局图
（可另附页）
诊所设备清单
（可另附页）
所有制形式国有□集体□股份□私有□其它□
经营性质营利性□非营利性□
诊疗科目
诊疗范围
中医（专长）医师执业范围
中医诊疗技术和方法
（中医微创类技术、
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