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神内,病历模板

篇一：神内病历讨论

【一般资料】

女，71岁，右利手，高中学历，

【主诉】

主因“记忆力减退3年，加重3个月”于2011年7月11日

就诊。

【现病史】

3个月前，患者上述症状加重，来我院查头MRI示颞叶和

额叶萎缩重于顶枕叶(图1)。后追问病史，患者曾于4年前

即出现性格改变，无故和家人吵架，表现为固执，不听人劝。

【既往史】

3年前起，患者老伴发现患者经常重复问一些问题并总在

找东西，经常忘记钱放在哪里，有时觉得别人偷了自己的钱；

睡眠较差；曾于外院诊断为“记忆障碍”、“老年性精神障碍”

及“焦虑”，应用过盖非、舍曲林、舒必利、佳静安定等治疗，

患者症状未见明显好转。之后发现患者不会用洗衣机了；做

饭能力逐渐下降，有时调料分辨不清；叠被时也不能叠出正

常的样子；语言理解及语速减慢，不能正确认人，经常把姐

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姐和女儿混淆。

既往体健。

【婚育史】

已婚。

【家族史】

哥哥有“痴呆表现”，具体诊治情况不详，已故去。

【体格检查】

体重指数为30。

心肺腹未见明显异常，意识清楚，言语可，定向力、计算

力、回忆能力、视空间和执行能力明显减退，简易智能精神

状态检査量表（MMSE）为15分，蒙特利尔认知评估量表

（MoCA）北京版为11分，画钟试验1分，日常生活活动能

力量表（ADL）为25分，神经精神量表（NPI）患者评估分

级为1分、护理者苦恼分级为0分，汉密尔顿抑郁量表为1

分。脑神经检查未见异常。四肢肌力V级，肌张力正常，四

肢腱反射（++），病理征未引出，感觉检查及共济运动检查

正常，脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

血糖、甲状腺功能功能、维生素B12、叶酸、同型半胱氨

酸均正常。血甘油三酯稍高于正常。事件相关电位P300潜

伏期延长。加用美金刚每次5mg，l次/d，1周后加量至每次

10mg，l次/d治疗。

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【治疗】

随诊半年、1年、1年半时患者各量表得分情况见图2。

患者规律服药后，于随诊半年及1年时MMSE、MoCA及

画钟试验评分均有上升趋势，而ADL有下降趋势，表明患

者认知功能有所改善。于随诊1年半时，患者MMSE、MoCA

及画钟试验评分均下降，而ADL及NPI评分均升高，表明

患者认知功能较前下降。于2013年5月10日复查头MRI

示较前未见明显变化。

为进一步明确诊断，征得患者家属的同意，行PET/CT

检查，18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）成像可见额叶、颞叶皮质

葡萄糖代谢减低明显。FDG-PET统计参数图法（SPM分析

法）分析示：葡萄糖代谢率减低的主要部位为额颞顶叶皮质，

前、后扣带回等，双侧呈明显不对称受累（图3~5）。C-匹兹

堡化合物（PIB）成像可见额颞顶叶皮质的PIB放射性活性

清除减慢，符合AD的特点。载脂蛋白E（ApoE）基因型是

ε3/。ε4临床诊断为额叶变异型AD。

【讨论】阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）是

一种神经变性疾病，临床主要表现为逐渐进展的认知功能的

下降，已有报道证实了视觉变异型AD的存在。Johnson等

最先描述了额叶变异型AD（frontalvariantofAD，fvAD），

目前，对于此亚型的认识还有所欠缺，误诊率较高，因此不

能对患者进行早期、有效的治疗。

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目前，fvAD的病因及病理机制尚不十分清楚。但已有研

究显示，fvAD最显著的临床特点为在痴呆的早期即出现额

叶功能的严重受损。尸检证实fv