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北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则（试行）
（满分600）
本“细则”适用于综合医院口腔科、口腔医院、口腔诊所等开展口腔科诊疗科目服务
的医疗机构
结果评价：总分：600分，420分为不合格。出现单项否决项目为不合格。
考核评
检查主要内容
价指标
1.建立科室（门诊部、诊所）医疗质量管理组织，包括医疗质量管理、医院感染管理、
（一）
病案管理小组等。
医疗质量
2.医疗质量管理相关小组组织实施全面医疗质量管理，定期研究医疗质量管理等相关问
管理组织
题，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及
时反馈，落实整改。
1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
（二）
2．定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质
全程医疗
量管理与改进的意识和参与能力。
质量与安
3．强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。
全管理和
（1）首诊负责制度
4．认真执
持续改进
（2）三级医师查房制度（有病房的口腔科检查）
行医疗质
（225
量和医疗（3）分级护理制度（有病房的口腔科检查）；口腔科门诊护理工作要求。
分）
安全的核（4）疑难病例讨论制度
1
考核评
检查主要内容
价指标
心制度，实（5）会诊制度
行医疗质（6）危重患者抢救制度
量责任追（7）术前讨论制度（有病房的口腔科检查）
究制（体现（8）死亡病例讨论制度（有病房的口腔科检查）
在各项制（9）技术准入制度（病房手术还应包括技术分级制度）
度中的对
（10）查对制度
责任到人
的要求）。
（11）病历书写基本规范与管理制度，规范门诊医疗文书，有书写质量监
控措施。甲级病案率达到90%。
（12）交接班制度（有病房的口腔科检查）
（13）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，
不隐瞒和漏报。
（三）
1.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应
医疗技术
用保障安全、有效。
管理
2
考核评
检查主要内容
价指标
（30分）2.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和
档案管理制度。
3.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，
充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
4.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
（1）科室设置
1.门诊布局合理，符
合口腔医疗工作需
（四）
要；设备设施应满足
门诊工作
开展的诊疗科目要
医
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