中华人民共和国放射诊疗许可申请表.docx

附1：

申请编号

(新)(200 )第 号

放射诊疗许可申请表

申请项目

医疗机构(盖章)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打

√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

医疗机构名称

医疗机

构名称

负责人

地 址

邮编

联系人

电话

传真

机 构

总人数

放射工作人员数

放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□

质子治疗□中子治疗□

其他放射治疗项目□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□敷贴治疗□

重离子治疗□

申请

许可项目

核医学□

PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

γ骨密度测量□

籽粒插植治疗□放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR影像诊断□

DR影像诊断□

其它X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□大型医用设备配置许可证明文件 □

《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□提交放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□资料放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□

放射诊疗设备放射防护性能检测报告 □

放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □

生产

装置名称 型号

厂家

设备 主要 所在

编号 参数 场所

射线装置

核素名称 用途

物理 最大年操 最大日操 操作

状态 作量(Bq) 作量(Bq) 场所

非密封型放射性同位素

密封型放射性同位素

工作场所级别(个数)

核素名称

甲级

□( )活度(Bq)

乙级

□( )

活度测 生产

量日期 厂家

丙级

□( )所在场所

含密封

编号

源装置

装置 生产

型号

名称 厂家

放射源

核素 活度 活度 所在名称 (Bq) 测量 场所

日期

审查机构意见

经办人(签章) 审查机构(盖章)年 月 日

卫生行政部门审批意见

经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)年 月 日

发放许可证日期及编号

日期： 年 月 日

编号： （新）卫放证字( )第 号