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体检编号：
姓名
单位
单位电话
工号
填表日期年月日
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
应急（）
职业健康检查表
广东省卫生厅制
职业卫生技术服务机构名称：
地址：
资格证书编号：
联系电话：
姓名：性别：出生：年月
总工龄：接害工龄：婚姻状况：
身份证号码：
毒害种类和名称：
日期受检人签名用人单位签章用人单位签章
年月日年月日
年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施
二、既往病史：
病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：
经期
三、月经史：（）
初潮停经年龄
周期
四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸支/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮两/日、共年；
六、其它
七、症状
项目年月日年月日年月日年月日
1．头痛
2．头(晕)昏
3．眩晕
4．失眠
5．嗜睡
6．多梦
7．记忆力减退
8．易激动
9．疲乏无力
10．低热
11．盗汗
12．多汗
13．全身酸痛
14．性欲减退
15．视物模糊
16．视力下降
17．眼痛
18．羞明
19．流泪
20．嗅觉减退
21．鼻干燥
22．鼻塞
23．流鼻血
24．流涕
25．耳鸣
26．耳聋
27．口渴
28．流涎
29．牙痛
30．牙齿松动
31．刷牙出血
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