胸椎管狭窄诊疗规范.doc

胸椎管狭窄症诊疗规范

一、诊断、鉴别诊断及其依据（有其需要哪些检查检验）

诊断标准：

具备以下所述至少一项临床症状或体征，影像学检查显示胸椎管狭窄、胸脊髓受压，且其临床症状和体征与影像学检查所示受累脊髓节段相符者,可确诊为胸椎管狭窄症;对仅有影像学检查显示的椎管狭窄而无相应临床症状和体征时不能诊断为胸椎管狭窄症。

1、临床症状

胸椎管狭窄症具有如下临床症状:（1）一侧或双侧下肢沉、僵、无力、行走不稳；（2）一侧或双侧下肢广泛性麻木和（或）疼痛；（3）脊髓源性间歇性跛行；（4）大小便功能障碍或性功能障碍；（5）胸腹部束带感；（6）沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。

2、临床体征

上运动神经元损害体征:一侧或双侧下肢肌张力高、膝腱反射或跟腱反射活跃或亢进、Babinski征或Chaddock征阳性。

上、下运动神经元混合性损害体征:例如膝腱反射亢进而跟腱反射减弱，前者属于上运动神经元损害体征，而后者属于下运动神经元损害体征；常见于胸腰段椎管狭窄者。

广泛的下运动神经元损害体征且用腰椎的影像学表现不能解释:例如双下肢的股四头肌、胫前肌、腓骨长短肌、小腿三头肌等肌力减弱，双侧膝腱反射及跟腱反射减弱，而腰椎影像学检查仅发现L4.5节段椎管狭窄，单用腰椎疾患无法解释下肢的异常体征;常见于胸腰段椎管狭窄者。

3、影像学检查：

（1）X线片：可以存在弥漫性特发性骨肥厚、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、黄韧带骨化、氟骨症、Scheuermann病或非典型Scheuermann病的特征性表现,亦可无明显异常征象，但应除外胸椎骨折、畸形和导致骨质破坏的肿瘤、结核等病变。X线片除可诊断上述疾病外，还可判断是否存在移行椎等变异因素，且这方面功能明显优于CT和MRI,可为术中准确定位提供重要参考。因此，建议有条件的医院拍摄全脊柱正、侧位X线片。

（2）MRI：黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出、椎体后缘离断等;脊髓受压变形，部分患者的T1WI、T2WI或抑脂相可示髓内信号改变。

（3）CT：黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出伴纤维环骨化、椎体后缘离断等，脊髓受压变形。

（二）鉴别诊断

1、与脊髓型颈椎病的鉴别

颈椎病可引起四肢麻木、无力，下肢症状经常重于上肢。然而当仅有下肢较明显症状，或下肢症状显著重于上肢时，应该考虑有胸椎管狭窄症的可能。约有40%的胸椎管狭窄症合并有颈椎病，因而，在确诊胸椎管狭窄症时也不要忘了除外颈椎疾患。除此以外，当存在有下颈椎连续性后纵韧带骨化、DISH病、氟骨症、强直性脊柱炎、Scheuermann病，等也要考虑到有胸椎管狭窄的可能。鉴别诊断需完善颈椎MRI、颈椎CT、颈椎X线。

2、与腰椎管狭窄症的鉴别

腰椎管狭窄症引发的马尾神经损害的本质即为下运动神经元性损害，但绝大部分在L3-4水平以下，腰腿痛症状突出，有明显神经元性间歇跛行。而胸椎管狭窄位于胸腰段时，下运动神经元性损害更为广泛，常混合存在有部分上运动神经损害的表现，早期表现为脊髓源性间歇跛行，如合并存在明确根性症状和体征，则两病同时存在。鉴别诊断需完善腰椎MRI、腰椎CT、腰椎X线。

3、与脊髓血管畸形、肿瘤等的鉴别

由于MRI等影像技术的提高，与脊髓血管畸形、肿瘤等的鉴别已不困难。鉴别需完善相应部位MRI。

二、明确诊断需要哪些检查检验

1、胸椎正侧位X线片

2、胸椎CT三维重建

3、胸椎磁共振

三、手术方式及手术适应症、禁忌症

（一）手术方式：

1、后路全椎板切除减压术是首选方法，可直接解除椎管后壁的压迫，减压后脊髓轻度后移，间接缓解前壁的压迫，减压范围可按需要向上下延长，在直视下手术操作较方便和安全；合并有旁侧型椎间盘突出者可同时摘除髓核。

2、以后纵韧带骨化为主要因素的椎管狭窄，尤以巨大孤立型后纵韧带骨化，后路手术效果不佳，会引起症伏加重，应从侧前方减压切除骨化块，可解除脊髓压迫。

3、胸椎管狭窄合并中央型椎间盘突出时，从后路手术摘除髓核很困难且易损伤脊髓及神经根，也以采用侧前方减压为宜。侧前方入路可切除后纵韧带骨化块、严重椎体后缘增生骨赘和摘除突出的髓核，还可以切除一侧椎弓根、后关节、椎板及黄韧带以充分减压。中下段胸椎侧前方减正术因脊髓大根动脉10％来自左侧肋间动脉，故选择右侧入路为好。如从左侧入路，应注意保护肋间动脉及根动脉，勿轻易结扎。

有的胸椎管狭窄症患者同时存在严重的颈椎或腰椎管狭窄，均需手术治疗。若狭窄段互相连续可一次完成手术。若狭窄段不连续，一次手术难以耐受者，可分次完成手术，先行颈椎手术后行胸椎手术，或者先行胸椎手术后行腰椎手术。、

主要应用耗材：

椎弓根螺钉系统目的：维持胸椎稳定性，矫正恢复胸椎序列。指征：全椎板切除减压，关节突破