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创立全民健康生活方式
示范社区
台
账
资
料
单位
二〇一年度
目录
一、根本内容
创立全民健康生活方式示范乡镇/社区申报表
乡镇/社区根本情况
创立工作相关文件
创立领导小组
创立工作实施方案〔包含资金保障〕
相关制度〔如食堂/餐厅卫生制度、供餐制度〕
年度创立工作方案
年度创立工作总结
二、支持性环境
丹阳市健身场所统计表
丹阳市健康活动室统计表
三、健康教育与健康促进
健康宣传栏统计表
健康宣传栏记录表
宣传材料和支持工具发放记录表
健康教育活动统计表
丹阳市健康教育活动记录表
丹阳市群众性健身活动团体统计表
全民健康生活方式行动示范创立效果评估问卷〔基线和终期〕
全民健康生活方式行动示范街道/乡镇申报表
申报街道/乡镇：申报时间：年月日
街道/乡镇办事处地址
邮政编码
负责人
社区/村数量
常住人口数
联系人
联系
电子邮箱
示范
街道/
乡镇
建设
情况
自评
结果
单位
意见
盖章
二〇年月日
注：此表一式两份，一份上报市疾控中心，一份留存。
乡镇/社区根本情况
社区地理位置：社区面积：
社区内人口构成情况
总户数
总人口数
男性人口数
女性人口数
65岁以上人口数
上年人口出生数
上年死亡数
自然增长率
流动人口数
辖区内社区数
社区单位构成情况
机关、事业单位数
大中型
企业数
中小学校数
幼托机关数
医疗机构数
创立领导小组〔插入照片〕
〔以单位正式下发文件为准〕
创立工作实施方案
〔以单位正式下发文件为准〕
创立相关制度
〔如工间操制度、健身制度〕
年度创立工作方案
年度创立工作总结
丹阳市健身场所统计表
社区名称
健身场所地点
建成时间
面积〔㎡〕
器材种类和数量
使用情况
备注
注：社区指行政村或居委会。面积为健身场所面积；器材种类及数量说明总种类数量及其中各类数量。使用情况填写健身正常使用或维修等。健身场所覆盖率≥90%。
丹阳市健康教育活动室统计表
社区名称
活动室地点
建成时间
面积〔㎡〕
设施种类和数量
使用情况
备注
注：1.社区指行政村或居委会。面积为活动室面积；2.设施包括5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。使用情况填写活动室正常使用或维修等。活动室覆盖率≥90%。
健康宣传栏统计表
序号
设置地点
尺寸
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
健康宣传栏记录表
主办单位
期数
日期
主题
宣传栏主要内容
宣传栏照片、小样资料粘贴
注：1.每一期黑板报、宣传橱窗等健康宣传栏记录一页。2.有固定的宣传栏社区覆盖率≥90%，并至少2个月更新一次。3.宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、“健康一二一”等信息。
宣传资料和支持工具发放登记表
宣传资料名称
领取数量
领取人签名
日期
注：每年每户居民发放1种以上宣传材料。宣传资料原件附后。
健康教育活动统计表
序号
日期
活动主题
活动地点
组织部门
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
注：讲座、宣传等活动1次记录1条并附健康教育活动记录表。
丹阳市健康教育活动记录表
单位名称：
负责人：
活动主题：
活动时间：
活动地点：
参加人数：
活动情况：
记录照片：
说明：1.通知、活动发放、签到、讲义等资料照片附后。2.每年开展4次以上健康生活方式相关知识讲座和3种以上居民广泛参与的健康生活方式活动。
丹阳市群众性健身活动团体统计表
健身活动团体名称
主要组织人姓名
健身活动地点
组建时间
参与人数
活动时间及频率
活动内容
组织人
注：1.团体无名称者可登记为组织人；主要组织人可为1—3人；活动时间及频率可为每天〔周、月〕几次和每次活动持续时间。活动内容可为健身操、太极拳、乒乓球等。组织人可为1—3人。2.社区内有3个以上群众性健身活动团体。活动记录和照片附后。
全民健康生活方式行动示范创立效果评估问卷〔基线〕
说明：为配合全民健康生活方式行动示范街道/乡镇、示范单位创立活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，江苏省全民健康生活方式行动办公室特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！
一般情况
1、现居住地区：①城区②农村
2、性别：①男②女
3、实足年龄(岁)：①35②35-59③≥60
4、身高＿＿＿厘米
5、体重＿＿＿公斤
6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？①听说过②没听说
7、目前您的生活方式：〔可多项选择〕
①饮食清淡〔特指不咸〕②经常
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