呼吸机相关性肺炎课件.pptVIP

呼吸机相关性肺炎*采用起始适当治疗应考虑的因素可能的病原菌患者特点当地细菌药敏和流行病学资料抗生素的药理特性联合治疗和单药治疗呼吸机相关性肺炎*塔拉戈纳策略的10个基本要点什么时候开始：①早期开始抗生素治疗细菌学检查对针对性的降阶梯治疗的影响：②抗生素选择可以根据直接染色结果。③抗生素必须根据细菌学检查结果作出调整。剂量与疗程④延长抗生素使用时间不能预防感染复发。必须覆盖哪些细菌⑤COPD或接受机械通气治疗一周以上，有铜绿色假单胞菌感染引起VAP的可能者，须进行联合治疗。⑥GCS平分8分者，MSSA感染可能性较大；既往没有抗生素使用的病人一般不会感染MSRA。⑦即使存在念珠菌定植的依据，也不推荐常规使用抗真菌治疗。⑧万古霉素治疗MSRA感染的VAP（或者其它革兰氏阳性细菌肺炎），提示病人预后不良。选择早期治疗的抗生素：⑨抗生素使用应该因地制宜，应用指南要经常更新。⑩选择是还应该结合病人既往的抗生素使用情况。呼吸机相关性肺炎*什么时候开始迅速开始抗生素治疗临床提示VAP存在好处：有可能降低抗生素的负担降低延误治疗造成的危险呼吸机相关性肺炎*可能的病原菌（一）呼吸道分泌物直接染色提供病原菌分布的可能范围阴性染色结果不能除外细菌感染特别是铜绿色假单胞菌感染的VAP抗生素、激素的使用呼吸机相关性肺炎*可能的病原菌（二）VAP病原菌流行病学特点当地的病原学分布和药敏情况临床情况先前的病原学情况抗生素使用情况感染特定微生物的可能出现VAP的时间长短呼吸机相关性肺炎*细菌学检查对针对性的降阶梯治疗的意义细菌学检查结果不能代替VAP的临床诊断临床怀疑VAP后的12小时之内采集侵入性呼吸道标本对起始治疗抗生素的选择有意义定量的微生物学结果使抗生素的调整、更改和减量具有针对性用窄谱类抗生素代替经验治疗的药物避免发生二重感染和多重耐药菌生长广谱抗生素使用时间48小时呼吸机相关性肺炎*抗生素的理想剂量AUIC（有效抑菌浓度曲线下的面积）达到125的目标值，以保证80%AUC在MIC之上时间依赖性的杀菌效应：一天多次给药浓度依赖杀菌效应抗生素：大剂量单次给药组织通透性万古霉素的肺组织浓度较低，且为浓度依赖杀菌效应抗生素，呼吸机相关性肺炎*常用经验治疗药物：1、泰能（依米配能/西司他丁）0.5gq8h2、哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h3、头孢吡肟4g/d4、头孢哌酮/舒巴坦4g/d5、头孢他定4-6g/d6、氨基糖苷类联合用药7、喹诺酮类呼吸机相关性肺炎*抗生素的疗程ATS推荐的抗生素疗程：流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌肺炎7～14天铜绿色假单胞菌、不动杆菌、革兰氏阴性菌坏死性肺炎和多叶病变的肺炎14～21天大剂量、短疗程法抗生素在症状消退（体温恢复正常、痰液改变）72h后撤退7天以上的治疗可以有效的预防绝大多数病原菌引起的肺炎的复发呼吸机相关性肺炎*需要覆盖的病原菌表8先前未用抗生素的早发性VAP(MV4ｄ)经验治疗主要病原菌单药治疗肺炎链球菌MSSA流感嗜血菌敏感性革兰氏阴性杆菌(非假单胞菌)青霉素类/β内酰胺酶抑制剂第二代头孢菌素类阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦头孢孟多,头孢呋辛,非抗假单胞菌第三代头孢菌素(头孢噻肟,头孢曲松)呼吸机相关性肺炎*表1：痰、手、冷凝水、加温器、Y型接头病原菌检出情况呼吸机相关性肺炎*表2：各部位细菌培养与痰培养符合情况呼吸机相关性肺炎*致病菌：早发性VAP(机械通气时间4ｄ)肺炎链球菌、流感嗜血菌、甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（MSSA）、肠球菌非昏迷病人：MSSA多见GCS评分8分：金黄色葡萄球菌感染率50%先前未用抗生素的早发性VAP病原菌类似于社区获得性肺炎一般不会发生MSRA感染呼吸机相关性肺炎*致病菌：迟发性VAP铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌及MSRA为主多数表现为多重耐药性嗜肺军团菌性VAP少见主要因水源污染引起VAP病人标本分离到厌氧菌的比例1.1%~3.5%呼吸机相关性肺炎*致病菌—宣武医院30例革蓝阴性杆菌占84.2%铜绿假单胞菌占50%鲍曼不动杆菌占18.8%阴沟肠杆菌和鲁氏不动杆菌各占9.4%肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌及鲶鱼爱德华菌分别